Порядок работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района I. Общие положения

записи детей на обследование территориальной психолого-медико-педагогической комиссией Нижневартовского района № п/п Дата, время ФИО ребенка Дата рождения (число, месяц, год) Пол Инициатор обращения Повод обращения Дата время обследования Подпись родит. (закон. предст.) Дата получ. заключения Заключ. получил, подпись родит. (закон. предст.) Приме чание Приложение 2 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района Журнал учета детей, прошедших обследование в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района № п/п Фамилия, имя, отчество ребенка Дата рождения Наименование образовательного учреждения Домашний адрес Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей) Диагноз Заключение Рекомен-дации Приложение 3 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района ПРОТОКОЛ обследования ребенка территориальной психолого-медико-педагогической комиссией Нижневартовского района от «____» ________________201___ г. № ______ Место проведения комиссии ______________________________________________________________ Состав комиссии: Председатель __________________________________________________________________________ Педагог-психолог _______________________________________________________________________ Психиатр ______________________________________________________________________________ Педиатр _______________________________________________________________________________ Учитель-логопед ________________________________________________________________________ Учитель-дефектолог _____________________________________________________________________ Социальный педагог _____________________________________________________________________ Другие специалисты _____________________________________________________________________ Перечень документов Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) _______________________ Заявление на согласие обследования ребенка ________________________________________________ Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка _______________________________________ Направление образовательной (другой) организации __________________________________________ Копия коллегиального заключения психолого-медико-педагогического консилиума_______________ Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования______________ Выписка из истории развития ребенка ______________________________________________________ Педагогическая характеристика ___________________________________________________________ Психологическое представление ___________________________________________________________ Представление учителя-логопеда___________________________________________________________ Письменные работы по ___________________________________________________________________ Другие ________________________________________________________________________________ Сведения о представляемом ребенке Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________________________________ Дата рождения ребенка _________________________________ Возраст__________________________ Домашний адрес_________________________________________________________________________ ____________________________________________________ Телефон ___________________________ Педанамнез ____________________________________________________________________________ Сведения о родителях Мать _______ __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Отец _____ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О, возраст, образование, место работы) Данные медицинского обследования (срок давности не более года) Анамнез _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Соматическое состояние _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Заключение невропатолога _______________________________________________________________ Заключение офтальмолога ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Заключение ортопеда ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Психический статус _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Дополнительные сведения ________________________________________________________________ Результаты психолого-педагогического обследования Контактность ___________________________________________________________________________ Внимание ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Восприятие ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Память ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Речь ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Мышление _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Запас общих сведений ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Программные навыки ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Обучаемость ___________________ Работоспособность _______________________________________ Особые мнения специалистов _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Диагноз ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Коллегиальное заключение территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Рекомендации __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Подписи специалистов, подтверждающих участие в обследовании и гарантии конфиденциальности: М.П. Председатель комиссии _______________ Педагог-психолог ____________________ Учитель-логопед _____________________ Учитель-дефектолог ___________________ Социальный педагог __________________ Психиатр ____________________________ Педиатр _____________________________ Другие специалисты __________________ ___________________ ___________________ С заключением и рекомендациями территориальной психолого-медико-педагогической комиссии ознакомлены ________________________________________________________ / ___________________________ (ФИО родителей (законных представителей)) (подпись) Заключение выдано ________________________________________________________ / ___________________________ (ФИО родителей (законных представителей)) (подпись) Приложение 4 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района администрация Нижневартовского района Ханты-Мансийского автономного округа – Югры МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ОБРАЗОВАНИЯ» ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ ул. Проспект Победы д. 26а, г. Нижневартовск, 628606. Телефон/факс: (3466) 41-07-82/41-04-77, E-mail: NVRCRO@mail.ru Заключение территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________ Возраст ___________________________ Домашний адрес ______________________________________________________________________ _________________________________________________ Телефон ___________________________ Протокол от «_____»____________201__ г. № __________ Заключение ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Председатель комиссии __________________/______________________________________________ Педагог-психолог __________________/______________________________________________ Учитель-логопед __________________/______________________________________________ Учитель-дефектолог ___________________/______________________________________________ Социальный педагог ___________________/_____________________________________________ Психиатр ___________________/_____________________________________________ Педиатр ___________________/_____________________________________________ Другие специалисты ___________________/_____________________________________________ М.П. С заключением территориальной психолого-медико-педагогической комиссии ознакомлен(а) ____________________________________________________________ / _______________________ (ФИО родителей (законных представителей)) (подпись) Приложение 5 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района администрация Нижневартовского района Ханты-Мансийского автономного округа – Югры МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ОБРАЗОВАНИЯ» ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ ул. Проспект Победы д. 26а, г. Нижневартовск, 628606. Телефон/факс: (3466) 41-07-82/41-04-77, E-mail: NVRCRO@mail.ru Особое мнение специалистов территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района от «_____» ____________ 201___ г. № Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Дата рождения __________________________________ Возраст _____________________________ Домашний адрес ______________________________________________________________________ Место жительства, улица, дом, квартира Телефон _____________________________________________________________________________ Особое мнение специалистов _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ М.П. Председатель комиссии __________________/_____________________________________________ С особым мнением специалистов территориальной психолого-медико-педагогической комиссии ознакомлен (а) _____________________________________________________ / _________________ (ФИО родителей (законных представителей)) (подпись) Приложение 6 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района Председателю территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района ____________________________________ (ФИО родителя (законного представителя)) заявление. Прошу провести обследование моего ребенка __________________________________ ____________________________________________, _____________________ года рождения, в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района. В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных территориальной психолого-медико-педагогической комиссией Нижневартовского района, а также персональных данных моего ребёнка, которому являюсь _________________ (отцом, матерью, опекуном, попечителем) Цель представления: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Согласна(ен) на его обследование специалистами территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района. Поставлена(а) в известность о необходимости предоставления следующих документов: свидетельство о рождении ребенка (паспорт) (копия), копия паспорта родителя и или опекуна, попечителя несовершеннолетнего (законного представителя) и оригинал (предъявляется на заседании комиссии); выписки из протоколов психолого-медико-педагогического консилиума; выписка из истории развития ребенка; педагогическая характеристика на обучающегося; психологическое представление; представление учителя-логопеда; письменные работы по русскому (родному) языку, математике (для обучающихся общеобразовательных учреждений); рисуночный тест «Дом, дерево, человек» (для обучающихся дошкольных образовательных учреждений). Сведения о родителях: Мать ___________________________________________________________________________ Паспорт серии ________ № _____________ выдан _____________________________________ Отец ___________________________________________________________________________ Паспорт серии ________ № _____________ выдан _____________________________________ Законный представитель __________________________________________________________ Паспорт серии ________ № _____________ выдан _____________________________________ Адрес, тел: ______________________________________________________________________ « »__________ 20__ г. __________________________________________________________ / ___________________ (ФИО родителей (законных представителей)) (подпись)

Похожие:

	Алгоритм работы по подготовке неуспевающих учащихся к обследованию пмпк В 2014 году деятельность психолого-медико-педагогической комиссии регламентировалась «Положением о Павловской территориальной психолого-медико-педагогической...		Мку «Центр диагностики и консультирования» информирует, что отдел... ...
	Администрация Володарского муниципального района Нижегородской области... Федеральным Законом от 29. 12. 2012 года №273-фз «Об образовании в Российской Федерации», приказом Министерства образования и науки...		Постановление от 14. 08. 2014 №2891 о порядке работы и составе территориальной... В соответствии с Федеральным законом от 29. 12. 2012 №273-фз «Об образовании в Российской Федерации», приказом Министерства образования...
	Постановление от 02. 04. 2015г. №778 Об утверждении порядка деятельности... Фз «Об образовании в Российской Федерации», приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 сентября 2013года...		Приказ «14» января 2014 года №07 Об организации работы Территориальной... В соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29. 12. 2012 №273-фз (с изменениями и дополнениями) «Об образовании в Российской...
	Приказ Федерации от 20. 09. 2013 №1082 «Об утверждении Положения о психолого-медико-педагогической комиссии», методическими рекомендациями...		Карта ребёнка, прошедшего обследование на психолого-медико-педагогической комиссии Карта ребёнка, прошедшего обследование на психолого-медико-педагогической комиссии (далее Карта), входит в перечень обязательных...
	Приказ №20 от 02. 11. 2012г. Положение о деятельности Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии по отбору детей дошкольного возраста в логопедические (речевые) группы		Педагогическое представление на обучающегося Образцы заполнения документов общеобщеобразовательной организации для обследования ребенка с овз в территориальной психолого-медико-педагогической...