дошкольного возраста Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________________________________
Дата рождения ______________________ Адрес ___________________________________________
Наименование образовательной организации _____________________________________________
Группа (направленность группы) ________________________________________________________
Цель обращения в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию Нижневартовского района ____________________________________________________________________________
Родной язык _________________________________________________________________________
Речевое окружение (недостатки речи у взрослых членов семьи, двуязычие) ____________________
_____________________________________________________________________________________
Раннее речевое развитие (гуление, лепет, первые слова, фразы, задержка речевого развития, прерывалось ли речевое развитие) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Оказывалась ли логопедическая помощь ребенку (где, когда) ________________________________
_____________________________________________________________________________________
Особенности строения и подвижности артикуляционного аппарата ___________________________
_____________________________________________________________________________________
Состояние дыхательной и голосовой функции _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Звукопроизношение (изолированное произнесение, в словах, фразах; замены, смешение, пропуски, искажения звуков; примеры речи) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Фонематическое восприятие (какие звуки не дифференцирует по акустическим признакам, на уровне слога, слова; состояние фонематического анализа и синтеза) _____________________________________________________________________________________
Состояние словаря (понимание обращенной речи, соответствует ли возрасту пассивный и активный словарный запас, нет точного значения слов, мало употребляются прилагательные, местоимения и т.д.) _________________________________________________________________________________
Грамматический строй речи (как владеет функцией словоизменения, словообразования; примеры речевых нарушений) __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Связная речь (какие фразы использует, характер рассказа, наличие языковых и выразительных средств) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Симптоматика заикания _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Логопедическое заключение: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
«_____» ____________ 20_____ г. Учитель-логопед ______________________________________________ / ______________________
(расшифровка подписи) (подпись)
Руководитель образовательной организации ___________________________ / _________________
(расшифровка подписи) (подпись)
М.П.
С представлением учителя-логопеда ознакомлен(а) «____» ____________ 20____ г.
_______________________________________________________ / ____________________________
(ФИО родителя (законного представителя)) (подпись) Приложение 16 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района
Выписка из протокола
психолого-медико-педагогического консилиума
______________________________________________________________________
полное наименование общеобразовательной организации (в соответствии с уставом)
от «______» ___________________ 20___ г. Фамилия _________________________ имя ________________ отчество _______________________
Дата рождения _______________ Домашний адрес _________________________________________
Родной язык ребенка __________________________________________________________________
Класс (вид класса) ____________________________________________________________________
Повторно обучался в классе: ___________________________________________________________
Успеваемость
Предметы
| Годовые отметки за текущие годы
| Отметки в текущем году
| 1
класс
| 2
класс
| 3
класс
| 4
класс
| 5
класс
| I
четверть
| II
четверть
| III
четверть
| IV
четверть
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пропуски
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Из них по
болезни
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет)____________________
_____________________________________________________________________________________
Особенности поведения, общения _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заключение психолого-медико-педагогического консилиума ________________________________
_____________________________________________________________________________________ Руководитель образовательной организации
______________________________________________________________ / _____________________
(расшифровка подписи) (подпись)
Председатель психолого-медико-педагогического консилиума
_____________________________________________________________ / ______________________
(расшифровка подписи) (подпись)
Члены психолого-медико-педагогического консилиума (фамилия, имя, отчество, должность)
_____________________________________________________________ / ______________________
(расшифровка подписи) (подпись)
_____________________________________________________________ / ______________________
(расшифровка подписи) (подпись)
_____________________________________________________________ / ______________________
(расшифровка подписи) (подпись)
С выпиской из протокола психолого-медико-педагогического консилиума ознакомлен(а)
«____» ____________ 20____ г.
_______________________________________________________ / ____________________________
(ФИО родителя (законного представителя)) (подпись) Приложение 17 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Нижневартовского района Выписка из протокола
психолого-медико-педагогического консилиума
__________________________________________________________________________
полное наименование дошкольной образовательной организации (в соответствии с уставом)
от «______» ___________________ 20___ г. Фамилия __________________________ имя __________________ отчество ____________________
Дата рождения__________________ Домашний адрес ______________________________________
Родной язык ребенка __________________________________________________________________
Группа (направленность группы) ________________________________________________________
Срок коррекционной работы в образовательной организации ________________________________
Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет) ____________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Пропуски _______________________, из них по болезни ____________________________________
Усвоение программы __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Особенности поведения, общения _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заключение воспитателя _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заключение учителя-логопеда __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заключение педагога-психолога ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Коллегиальное заключение _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ Руководитель образовательной организации
______________________________________________________________ / _____________________
(расшифровка подписи) (подпись)
Председатель психолого-медико-педагогического консилиума
_____________________________________________________________ / ______________________
(расшифровка подписи) (подпись)
Члены психолого-медико-педагогического консилиума (фамилия, имя, отчество, должность)
_____________________________________________________________ / ______________________
(расшифровка подписи) (подпись)
_____________________________________________________________ / ______________________
(расшифровка подписи) (подпись)
_____________________________________________________________ / ______________________
(расшифровка подписи) (подпись)
М.П.
С выпиской из протокола психолого-медико-педагогического консилиума ознакомлен(а)
«____» ____________ 20____ г.
_______________________________________________________ / ____________________________
(ФИО родителя (законного представителя)) (подпись)
Приложение 18 к Порядку работы территориальной психолого-
медико-педагогической комиссии
Нижневартовского района
Форма 1 Динамика развития обучающегося
(для образовательных организаций, в которых отсутствуют специалисты: педагог-психолог, учитель-дефектолог, учитель-логопед). Фамилия __________________________ имя __________________ отчество ______________
Дата рождения_______________________________ Возраст ___________________________ Заключение ТПМПК от «_____» _____________ 20______г. № _______ Программа обучения рекомендованная ТПМПК: адаптированная образовательная программа (вариант (1, 2) АООП ФГОС) для детей с …..)
Программа по которой фактически проходит обучение (основная общеобразовательная программа в ДОУ (ОСШ)). Разработан индивидуальный образовательный маршрут и (или) адаптированной образовательной программе – вариант АООП ФГОС: для обучающихся: (с нарушением слуха, зрения, с тяжелыми нарушениями речи, с нарушением опорно – двигательного аппарата, с задержкой психического развития, с умственной отсталостью, с аутистическим спектром, со сложными дефектами) выбрать из предложенного списка.
|