Приказ Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови" (с изменениями от 8 октября 2002 г.)
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Приложение 20 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 418/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Журнал регистрации брака крови Начат "___ " __________ 19 ____ г. Окончен "__ "________ 19__ г. 1. Введется в подразделении, ответственном за выбраковку крови. 2. В конце каждого дня по графам 7-19 подводится итог для ведомости учета заготовки крови. 3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью главного врача. ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— N N|дата |но-|фами-|мес-|дата| количество забракованной крови по п п|заго-|мер|лия, |то |кон-|——————————————————————————————————————————— |товки|со-|имя, |за- |тро-|поло- |авст-|били |хилез|нали-|гемолиз | |су-|отче-|го- |ля |жите- |рали-|рубин|ность|чие | | |да |ство |тов-| |льное |йский| |плаз-|сгус-| | | |до- |ки | |иссле-|анти-| |мы |тков | | | |нора |кро-| |дова- |ген | | | | | | | |ви | |ние | | | | | | | | | | |на | | | | | | | | | | |сифи- | | | | | | | | | | |лис | | | | | ———|—————|———|—————|————|————|——————|—————|—————|—————|—————|———————————— 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 ———|—————|———|—————|————|————|——————|—————|—————|—————|—————|———————————— | | | | | | | | | | | ———|—————|———|—————|————|————|——————|—————|—————|—————|—————|———————————— | | | | | | | | | | | ———|—————|———|—————|————|————|——————|—————|—————|—————|—————|———————————— | | | | | | | | | | | ———|—————|———|—————|————|————|——————|—————|—————|—————|—————|———————————— | | | | | | | | | | | ———|—————|———|—————|————|————|——————|—————|—————|—————|—————|———————————— | | | | | | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— причине (мл) | но-|дата|под- | примечание ——————————————————————————————————————|мер |спи-|пись |(как использова- бакте-|бой |исте-|конт-| | | |акта|са- |отве- | лась кровь, риаль-|посу- |чение|акт | | | | |ния |тст- | не пригодная ная |ды и |срока|доно-| | | | |кро-|венно-| для трансфу- заг- |нару- |год- |ра с | | | | |ви |го ли-| зии) ряз- |шение |нос- |боль-| | | | | |ца | нен- |гер- |ти |ным | | | | | | | но- |мети- | |виру-| | | | | | | сть |чности| |сным | | | | | | | | | |гепа-| | | | | | | | | |титом| | | | | | | ——————|——————|—————|—————|————|———|———|————|————|——————|————————————————— 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |18 |19 | 20 | 21 | 22 | 23 ——————|——————|—————|—————|————|———|———|————|————|——————|————————————————— | | | | | | | | | | ——————|——————|—————|—————|————|———|———|————|————|——————|————————————————— | | | | | | | | | | ——————|——————|—————|—————|————|———|———|————|————|——————|————————————————— | | | | | | | | | | ——————|——————|—————|—————|————|———|———|————|————|——————|————————————————— | | | | | | | | | | ——————|——————|—————|—————|————|———|———|————|————|——————|————————————————— | | | | | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Приложение 21 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 419/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Ведомость учета заготовки донорской крови за _____________ день (месяц) 19 ___ г. "утверждаю" _______________________ (руководитель учреждения) "___"____________ 19 __ г. ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— кровь без гемоконсерванта (л) ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— оста- |дата|заготовлено| выдано |забра-|оста- ток | |—————————— |———————————————————————————————————|кова- |ток на | |вес-|в том |в экс-|на ко-| на |на ст-|на ла-|но |на нача- | |го |числе |педи- |нсе- |ком- |андар-|бора- | |конец ло | | |от |цию |рви- |понен- |тные- |тор- | |отчет- отче- | | |доно- | |ро- |ты и |сыво- |ные | |ного тного | | |ров, | |ва- |пре- |ротки |исс- | |дня дня | | |даю- | |ние |пара- | |ледо- | |(меся- (меся-| | |щих | | |ты | |вания | |ца) ца) | | |кровь | | | | | | | | | |без- | | | | | | | | | |воз- | | | | | | | | | |мез- | | | | | | | | | |дно | | | | | | | ——————|————|————|——————|——————|——————|———————|——————|——————|——————|—————— 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 ——————|————|————|——————|——————|——————|———————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | | ——————|————|————|——————|——————|——————|———————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | | ——————|————|————|——————|——————|——————|———————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | | ——————|————|————|——————|——————|——————|———————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | | ——————|————|————|——————|——————|——————|———————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— кровь с гемоконсервантом (л) ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— оста- |заго-| выдано |забрако-|остаток ток |тов- |——————————————————————————————————————|вано |конец на |лено |в экс-|на ком- |на стан- |на бактери-| |отчетного нача- | |педи- |поненты |дартные |ологичес- | |дня ло | |цию |и пре- |сыворот- |кий | |(месяца) отче- | | |параты |ки |контроль | | тного | | | | | | | дня | | | | | | | (меся-| | | | | | | ца) | | | | | | | ——————|—————|——————|—————————|—————————|———————————|————————|———————————— 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 ——————|—————|——————|—————————|—————————|———————————|————————|———————————— | | | | | | | ——————|—————|——————|—————————|—————————|———————————|————————|———————————— | | | | | | | ——————|—————|——————|—————————|—————————|———————————|————————|———————————— | | | | | | | ——————|—————|——————|—————————|—————————|———————————|————————|———————————— | | | | | | | ——————|—————|——————|—————————|—————————|———————————|————————|———————————— | | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Приложение 22 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 420/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Ведомость учета заготовки компонентов крови за _____________ месяц 19 ___ г. "утверждаю" _______________________ (руководитель учреждения) "___"____________ 19 __ г. ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— N N| наименование продукции |ед. |оста-| заготовлено пп | |изм.|ток |————————————————————————————————— | | |на |все-| в том числе метозом | | |нача-|го |———————————————————————————— | | |ло | |спон- |цонтри- |плазмафе- | | |меся-| |танно-|фугирова-|реза | | |ца | |го |ния | | | | | |оседа-| | | | | | |ния | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 1 |Плазма всего | л | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 2 |в том числе: нативная | л | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 3 |нативная концентрирован-| л | | | х | х | х |ная | | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 4 |антистафилококковая | л | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 5 |антигемофильная | л | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 6 |изоиммунная | л | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 7 |противостолбнячная | л | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 8 | | | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 9 |Сыворотка крови | л | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 10|Тромбоцитная масса |доз | | | х | х | х ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 11|Лейкоцитная масса |доз | | | х | х | х ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 12|Эритроцитная масса | л | | | х | х | х ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 13|Эритроцитная взвесь | л | | | х | х | х ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 14|Отмытая эритроцитная | л | | | х | х | х |масса | | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 15|Замороженная эритроцит- |доз | | | х | х | х |ная масса | | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 16|Криопреципитат |доз | | | х | х | х ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 17| | | | | | | ———|————————————————————————|————|—————|————|——————|—————————|——————————— 18| | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— N N| Выдано | |ос- п п|—————————————————————————————————————————————————————————|заб- |та- |все-| в том числе |рако-|ток |го |————————————————————————————————————————————————————|вано |на | |в экс-|на ли-|на |в лабо-|на |в отде-|на | в | |ко- | |педи- |офили-|пре- |раторию|другие|ление |бак- |ОТК| |нец | |цию |зацию |пара-|станда-|ком- |долго- |-кон-| | |ме- | | | |ты |ртных |понен-|сроч- |троль| | |ся- | | | |крови|сыворо-|ты |ного | | | |ца | | | | |ток |крови |хра- | | | | | | | | | | |нения | | | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 1 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |17 | 18 | 19 ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 1 | | | | | | | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 2 | | | | | | | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 3 | | | | х | х | х | х | х | | | | | | | | | | | | | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 4 | | | | | х | х | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 5 | | | | | х | | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 6 | | | х | | | х | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 7 | | | х | | х | х | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 8 | | | х | | х | х | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 9 | | | х | | х | х | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 10| | | х | х | х | х | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 11| | | х | х | х | х | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 12| | | х | | х | | | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 13| | | х | | х | х | х | | х | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 14| | | х | х | х | х | х | | х | | | | | | | | | | | | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 15| | | х | х | х | х | х | | х | | | | | | | | | | | | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 16| | | | х | х | х | х | х | | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 17| | | | | | | | | | | ———|————|——————|——————|—————|———————|——————|———————|—————|———|—————|————— 18| | | | | | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— "____"_____________ 19___ г. Зав.отделом __________ (подпись) Приложение 23 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 421/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Заявка на трансфузионные среды В отдел _________________________ Дата заказа "___"____ 19__г. ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— N N| наименование | группа крови | резус- | ед. | к-во | срок пп | трансфузионной | по системе | принад- | изм.| | испол- | среды | АВО | лежность | | | нения ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— | | | | | | ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— | | | | | | ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— | | | | | | ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— | | | | | | ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— оборотная сторона ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— N N| наименование | группа крови | резус- | ед. | к-во | срок пп | трансфузионной | по системе | принад- | изм.| | испол- | среды | АВО | лежность | | | нения ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— | | | | | | ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— | | | | | | ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— | | | | | | ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— | | | | | | ———|—————————————————|——————————————|——————————|—————|——————|———————————— | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Заказ сделан ______________ ___________________ (должность) (подпись) Заказ принял ______________ ___________________ (должность) (подпись) |
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