Приказ Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови" (с изменениями от 8 октября 2002 г.)
Скачать 1.49 Mb.
|
Приложение 2 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Образцы форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 400/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Направление в поликлинику, санэпидстанцию Донор _________________________________________________ проживающий по адресу______________________________________________ направляется на обследование, для получения справки о контакте с инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат, согласно имеющейся медицинской документации за время с _________ (дата) (нужное подчеркнуть) Заключение специалистов просим изложить на обратной стороне данного направления. На очередную дачу крови донор приглашен к ____________ час. "_____ " __________________ 19______ г. Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)__________ (подпись) Оборотная сторона Справка ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— врач-специалист|дата | заключение |Фамилия врача, | | |печать или штамп | | |учреждения ———————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————— Терапевт | |——————————————————————————| ———————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————— | |——————————————————————————| ———————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————— | |——————————————————————————| ———————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————— | |——————————————————————————| ———————————————|—————|——————————————————————————|———————————————————————— | |За последние 6 месяцев | | |инфекционные заболевания | Эпидемиолог | |незарегистрированы | | |(если зарегистрированы- | | |- вычеркнуть и вписать) | | |____________________ | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— ------------------------------------------------------------------------- Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать отметку в медицинской документации поликлиники санэпидстанции. Приложение 3 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 401/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Справка N Донор_______________________________________________________________ был(а) на обследовании "_____ " _______________________ 19_______ г. с _____ до ___________ часов и освобождается от работы с сохранением среднего заработка за это время. Основание: Распоряжение Совета Министров СССР N 8065-Р от 30 ноября 1955 г. М.П. Лицо, выдавшее справку _____________________________________________ (подпись) Приложение 4 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 402/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Справка N _____ Серия ________ Дана донору ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) в том, что он(она) дал(а) кровь ____________________________________ (число, месяц, год) Дана для предъявления по месту работы. В день дачи крови за донором сохраняется средняя заработная плата по месту работы и предоставляется дополнительный день отдыха, который по его желанию может быть присоединен к очередному отпуску. Основание: распоряжение Совета Министров СССР от 30.11.55 г.N 8065-Р и разъяснение Государственного Комитета Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы от 12.09.56 г. N 188-АВ. М.П. Лицо, выдавшее справку ___________________________ (подпись) Приложение 5 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 403/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Журнал Регистрации мероприятий, проводимых при заболевании доноров сифилисом, гепатитом и др. Начат "____"_________ 19____ г. Окончен "____"_________ 19____ г. 1. Заполняется ответственным лицом по мере поступления сведений из лечебно-профилактических учреждений. 2. Ежедневно контролируется врачом отделения комплектования и медицинского освидетельствования донора. 3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача. ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— N N|дата пос-|откуда поступило|фамилия,|группа |дата | данные о пп |тупления |сообщение, кто |имя, от-|крови, |после-|—————————————————— |извеще- |его принял |чество |резус- |дней | наименование |ния о за-| |донора |-фактор|крово-|—————————————————— |болевании| | | |дачи | |донора | | | | | ———|—————————|————————————————|————————|———————|——————|—————————————————— 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 ———|—————————|————————————————|————————|———————|——————|—————————————————— | | | | | | ———|—————————|————————————————|————————|———————|——————|—————————————————— | | | | | | ———|—————————|————————————————|————————|———————|——————|—————————————————— | | | | | | ———|—————————|————————————————|————————|———————|——————|—————————————————— | | | | | | ———|—————————|————————————————|————————|———————|——————|—————————————————— | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— трансфузионной среде | | —————————————————————————————————————| дата извещения | проведенные дата |N N флакона|куда, когда | | мероприятия заготовки| | выдана | | —————————|———————————|———————————————|——————————————————|———————————————— 8 | 9 | 10 | 11 | 12 —————————|———————————|———————————————|——————————————————|———————————————— | | | | —————————|———————————|———————————————|——————————————————|———————————————— | | | | —————————|———————————|———————————————|——————————————————|———————————————— | | | | —————————|———————————|———————————————|——————————————————|———————————————— | | | | —————————|———————————|———————————————|——————————————————|———————————————— | | | | —————————|———————————|———————————————|——————————————————|———————————————— Приложение 6 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 404/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Направление на кроводачу, плазмаферез и др. Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник Место (подчеркнуть) для марки Группа крови ___________________ крови Rh-фактор ______________________ Донор ______________________________________________________________ ( Ф.И.О.) направляется на: кроводачу ___________________________________________ Доза _____ мл. (для какой цели) плазма (цита) ферез _________________________________ Доза _____ мл. (для какой цели) иммунизацию _________________________________________ (указать вид). обследование ________________________________________ (указать вид). Дата ______________ Врач ____________ (подпись). ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— линия отрыва ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Отметка о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации, обследовании Донор ______________________________________________________________ (Ф.И.О.) 1) дал кровь, плазму _________________________ (нужное подчеркнуть, вписать) в количестве __________________________________________________ мл. (прописью) 2) прошел курс иммуникации ______________________ (указать вид). 3) прошел обследование __________________________ (указать вид). с _____ до ______ час. "______"_____________ 19____ г. Ответственное лицо _________________ (подпись) Приказом Минздрава РФ от 8 октября 2002 г. N 299 форма N 405/у, утвержденная настоящим приказом, признана недействующей на территории Российской Федерации В настоящее время действует форма, утвержденная названным приказом Приложение 8 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 406/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Медицинская карта активного донора —————————————————————————————————— группа крови по системе АВО | Фамилия _____________________________ ——————————————————————————————————| Имя ____________ Отчество ___________ |дата подпись | Год рождения _______ Профессия ______ |————————————————————————| Паспорт серия ____________ N ________ |дата подпись | Военный билет серия _________ N _____ —————————————————————————————————— Адрес и телефон: —————————————————————————————————— Домашний ____________________________ принадлежность по системе резус | ____________________________ ——————————————————————————————————| ____________________________ | Служебный ——————————————————————————————————| (место дата подпись |дата подпись | работы) ____________________________ —————————————————————————————————— ____________________________ ____________________________ ——————————————————————————————————————————————— —————————————————————— особые отметки | | вид донорства | ———————————————————————————————————————————————| |——————————————————————| генотип (АВО, Rh-Hr, HLA) | титр антител | | | | | | | | | | | дата подпись | дата подпись | | | ——————————————————————————————————————————————— —————————————————————— оборотная сторона ———————————————————————————————————————————————— подписка донора | Даю подписку в том, что я не болел и не болею | сифилизом. В случае заболевания обязуюсь немед- | ленно сообщить об этом учреждению службы крови. | Мне известно, что за скрытие данного заболевания| я подлежу уголовной ответственности. | Дата Подпись | ———————————————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————————————————— ————————— Согласие донора на проведение плазмафереза | | Место | "Ознакомившись с программой проведения плазмафе-| | для | реза даю согласие быть донором плазмы." | | фото | Дата Подпись | | | ———————————————————————————————————————————————— ————————— ———————————————————————————————————————————————— Согласие донора на проведение иммунизации | "ознакомившись с программой проведения | иммунизации | ____________________ антигеном, даю согласие | на иммунизацию." | Дата Подпись | Национальность _______ ———————————————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————————————————————————————————————————— Дата зачисления в доноры|Всего за этот период |Число кроводач ______ | _____ __________19 г.|взято: |Число плазма- | Дата и причина снятие с |крови ___________ мл, |ферезов _____________ | учета_________________ |плазмы __________ мл, |Число цита- | ______________________ |лейкоцитов ______(10 9),|ферезов _____________ | ______________________ |тромбоцитов ____(10 10),|Число мцело- | ______________________ |костного мозга |эксфузий ____________ | | ________ мл.(10 9).|Подпись | ———————————————————————————————————————————————————————————————————————— |
Похожие:
 | Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях) | | Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях) |
 | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... | | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |
| Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (с изменениями от 18. 06. 2007), постановлением... | | Приказ минздрава СССР от 15. 09. 1987 n 1035 об утверждении "инструкции по учету крови при ее заготовке и переработке в учреждениях... |
| «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» | | В целях сокращения и совершенствования форм первичной учетной документации для хозрасчетных аптечных учреждений |
| В целях сокращения и совершенствования форм первичной учетной документации для хозрасчетных аптечных учреждений | | В целях сокращения и совершенствования форм первичной учетной документации для хозрасчетных аптечных учреждений |