Приказ Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови" (с изменениями от 8 октября 2002 г.)
Скачать 1.49 Mb.
|
Первичное обследование 1. Анамнез 1.1 Наследственность _______________________________________________ 1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность __ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 1.3 Трансфузии крови и ее компонентов ______________________________ ____________________________________________________________________ 1.4 Прививки, вакцинации и их давность _____________________________ 2. Объективные данные: _____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3. Заключение о годности к донорству _______________________________ Дата ____________________ Подпись врача ____________ Результаты последующих обследований донора Объективные данные: ———————————————————————————————— | Даты | |————————————————————————————————| |———|————|————|———|———|————|—————| Жалобы |———|————|————|———|———|————|—————| Склоры |———|————|————|———|———|————|—————| Кожные покровы |———|————|————|———|———|————|—————| Слизистые полости рта |———|————|————|———|———|————|—————| Артериальное давление (мм.рт.ст.) |———|————|————|———|———|————|—————| Частота пульса (ул. в 1 мин.) |———|————|————|———|———|————|—————| Характер пульса |———|————|————|———|———|————|—————| Опорно-двигательный аппарат |———|————|————|———|———|————|—————| Лимфатические узлы |———|————|————|———|———|————|—————| Лускультация сердца |———|————|————|———|———|————|—————| Лускультация легких |———|————|————|———|———|————|—————| Органы брюшной полости |———|————|————|———|———|————|—————| | | | | | | | | |———|————|————|———|———|————|—————| Заключение врача | | | | | | | | о годности донора к кроводаче, | | | | | | | | плазма(цита) фереза, | | | | | | | | миолоэксфузии | | | | | | | | |———|————|————|———|———|————|—————| Доза |———|————|————|———|———|————|—————| | | | | | | | | Подпись врача | | | | | | | | ———————————————————————————————— Результаты клинико-лабораторных исследований крови ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Общий клинический ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Да-| НВ |эрит- | цв. |рети-|тром- |лойко-|лойкоцирная формула в процен- та | г/л|роциты|пока- |куло-|боциты|циты |тах | |1012/л|затель|циты |109/л |109/л |————————————————————————————— | | | | % | | |ме- | П.| С.| Э.| Б.| лимф. | | | | | | |та- | | | | | | | | | | | |мио-| | | | | | | | | | | |ло- | | | | | | | | | | | |ци- | | | | | | | | | | | |ты | | | | | ————|————|——————|——————|—————|——————|——————|————|———|———|———|———|———————— 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 |11 |12 | 13 ————|————|——————|——————|—————|——————|——————|————|———|———|———|———|———————— | | | | | | | | | | | | ————|————|——————|——————|—————|——————|——————|————|———|———|———|———|———————— | | | | | | | | | | | | ————|————|——————|——————|—————|——————|——————|————|———|———|———|———|———————— | | | | | | | | | | | | ————|————|——————|——————|—————|——————|——————|————|———|———|———|———|———————— | | | | | | | | | | | | ————|————|——————|——————|—————|——————|——————|————|———|———|———|———|———————— | | | | | | | | | | | | ————|————|——————|——————|—————|——————|——————|————|———|———|———|———|———————— | | | | | | | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Анализ Серологические исследования ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— мон |пла- |СОЭ |плаз- |под- |НВ s |под- |серо- |под- |реак- |под- |зма- |мм/ч|модии |пись |анти-|пись |реак- |пись |ция |пись |ти- | |моля- |лица |ген |лица |ция |лица |на |лица |чес- | |рии |внес- | |внес- |на |внес -|бру- |внес- |кие | | |шего | |шего |сифи- |шего |цел- |шего |кле- | | |за- | |за- |лис |за- |лез |за- |тки | | |пись | |пись | |пись | |пись ————|—————|————|——————|——————|—————|——————|——————|——————|——————|————————— 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 ————|—————|————|——————|——————|—————|——————|——————|——————|——————|————————— | | | | | | | | | | ————|—————|————|——————|——————|—————|——————|——————|——————|——————|————————— | | | | | | | | | | ————|—————|————|——————|——————|—————|——————|——————|——————|——————|————————— | | | | | | | | | | ————|—————|————|——————|——————|—————|——————|——————|——————|——————|————————— | | | | | | | | | | ————|—————|————|——————|——————|—————|——————|——————|——————|——————|————————— | | | | | | | | | | ————|—————|————|——————|——————|—————|——————|——————|——————|——————|————————— | | | | | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Результаты клинико-лабораторных исследований крови ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— биохимические исследования ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Дата |били- |подпись |белок |альбу- | Глобулины в процентах |рубин |лица |общий |мины |—————————————————————————————————— | |внесшего | | г/л | г/л |——————|——————|——————|—————— | |запись | | | | | | | —————|——————|—————————|———————|———————|——————|——————|——————|——————|—————— 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 —————|——————|—————————|———————|———————|——————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | —————|——————|—————————|———————|———————|——————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | —————|——————|—————————|———————|———————|——————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | —————|——————|—————————|———————|———————|——————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | —————|——————|—————————|———————|———————|——————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | —————|——————|—————————|———————|———————|——————|——————|——————|——————|—————— | | | | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Результаты клинико-лабораторных исследований крови ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Биохимические исследования | Другие исследования ———————————————————————————————|————————————————————————————————————————— ал анин-| тимоло- | подпись | титр | подпись | | амино - | вая | лица, | антител | лица | | трансфо-| проба. | внесшего | МЕ/мл | внесшего| | раза | ед. | запись | | запись | | —————————|—————————|———————————|——————————|—————————|—————————|—————————— 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 —————————|—————————|———————————|——————————|—————————|—————————|—————————— | | | | | | —————————|—————————|———————————|——————————|—————————|—————————|—————————— | | | | | | —————————|—————————|———————————|——————————|—————————|—————————|—————————— | | | | | | —————————|—————————|———————————|——————————|—————————|—————————|—————————— | | | | | | —————————|—————————|———————————|——————————|—————————|—————————|—————————— | | | | | | —————————|—————————|———————————|——————————|—————————|—————————|—————————— | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Запись об иммунизации ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— N N | дата |наименование| реакция на | подпись ответственного |иммунизации | антигена | ведение | за иммунизацию | | | антигена | —————|————————————|————————————|——————————————|—————————————————————————— 1 | 2 | 3 | 4 | 5 —————|————————————|————————————|——————————————|—————————————————————————— | | | | —————|————————————|————————————|——————————————|—————————————————————————— | | | | —————|————————————|————————————|——————————————|—————————————————————————— | | | | —————|————————————|————————————|——————————————|—————————————————————————— | | | | —————|————————————|————————————|——————————————|—————————————————————————— | | | | —————|————————————|————————————|——————————————|—————————————————————————— | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— дата|кровь|плазма|лейко-|тромбоциты|костный | для какой цели| подпись |(мл) | (мл) |циты | (10511) |мозг | | | | |(1059)| |мл(10 9)| | ————|—————|——————|——————|——————————|————————|———————————————|———————————— 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 ————|—————|——————|——————|——————————|————————|———————————————|———————————— | | | | | | | ————|—————|——————|——————|——————————|————————|———————————————|———————————— | | | | | | | ————|—————|——————|——————|——————————|————————|———————————————|———————————— | | | | | | | ————|—————|——————|——————|——————————|————————|———————————————|———————————— | | | | | | | ————|—————|——————|——————|——————————|————————|———————————————|———————————— | | | | | | | ————|—————|——————|——————|——————————|————————|———————————————|———————————— | | | | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Примечание: для донора плазмы графа 2 не заполняется. Состояние донора после проведения процедуры плазмафереза ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— дата | А/Д | Т 5°С| пульс | заключение и подпись врача |мм.рт.ст.| | | —————|—————————|———————|———————|————————————————————————————————————————— 1 | 2 | 3 | 4 | 5 —————|—————————|———————|———————|————————————————————————————————————————— | | | | —————|—————————|———————|———————|————————————————————————————————————————— | | | | —————|—————————|———————|———————|————————————————————————————————————————— | | | | —————|—————————|———————|———————|————————————————————————————————————————— | | | | —————|—————————|———————|———————|————————————————————————————————————————— | | | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Дополнительные сведения ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— дата | | подпись —————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————— 1 | 2 | 3 —————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————— | | —————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————— | | —————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————— | | —————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————— | | —————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————— | | —————|—————————————————————————————————————————————————|————————————————— | | ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Место для справок ————————————————————————————— ————————————————————————————— | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Карман | | Карман | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ————————————————————————————— ————————————————————————————— Приложение 9 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 ———————— Минздрав СССР Медицинская документация | Место | Наименование Форма N 407/у | для | учреждения Утверждена Минздравом СССР | марки | от 7 августа 1985 г. N 1055 | крови | | N ____ | ———————— Карта донора резерва Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник (подчеркнуть) Дата _______ | Населенный пункт ________ | Кем направлен ______ ————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Ф.И.О. __________________________ | Подпись _________________________________ |Группа крови _____________ __________ Год рождения ____ Профессия _____ |Гемоглобин ____________ г/л __________ Место работы ____________________ |Взято _________________ мл __________ _________________________________ |—————————————————————————————————————— Домашний адрес (район) __________ |Контроль группы крови __________ ——————————————————————————————————|Резус принадлежн. полож. Донор при опросе нижеперечисленные|отриц. __________ заболевания отрицает: гепатит,ту- |Реакция на сифилис отриц. __________ беркулез, бруцеллез, малярию и др.|Реакция Хеддльсона отриц. __________ хронические и острые заболевания.|HB-антиген полож. отриц. __________ Операции. Гемотрансфузии. |Билирубин отриц. __________ ——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————— Донор осмотрен. Пульс__ уд.в 1 мин|Контакт по инфекционным А.Д._____ мм.рт.ст. Здоров. |заболеваниям: да, нет __________ Кроводача разрешена в дозе ___ мл.|Состоит на учете по кож- на консервацию, стандартную сыво- |- вен. заболеваниям: ротку (подчеркнуть). |да, нет __________ Причина отвода донора от кроводачи| ____________ _________ __________ _________________________________ |—————————————————————————————————————— Врач _____________ (подпись) |Кровь пригодна: для переливания, на |переработку. |Бракуется. (подчеркнуть) |Врач _____________ (подпись) Оборотная сторона Подписка донора "Даю подписку в том, что я не болел и не болею сифилисом. В случае заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови. Мне известно, что за скрытие данного заболевания я подлежу уголовной ответственности." Подпись: Приложение 10 к приказу Минздрава СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 Минздрав СССР Медицинская документация Наименование Форма N 408/у учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 |
Похожие:
 | Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях) | | Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях) |
 | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... | | Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |
| Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (с изменениями от 18. 06. 2007), постановлением... | | Приказ минздрава СССР от 15. 09. 1987 n 1035 об утверждении "инструкции по учету крови при ее заготовке и переработке в учреждениях... |
| «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» | | В целях сокращения и совершенствования форм первичной учетной документации для хозрасчетных аптечных учреждений |
| В целях сокращения и совершенствования форм первичной учетной документации для хозрасчетных аптечных учреждений | | В целях сокращения и совершенствования форм первичной учетной документации для хозрасчетных аптечных учреждений |