              ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
МАССАРСКИЙ ИВАН ГРИГОРЬЕВИЧ
Сравнительная характеристика методов подготовки опорных зубов ДЛЯ изготовлениЯ несъемных протезов (клинико-лабораторное исследование)
14.01.14 – стоматология
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Аболмасов Н.Н.
Смоленск, 2015ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
|
4
|
ГЛАВА 1.
|
Обзор литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
10
|
1.1.
|
Изменение свойств твердых тканей зубов после эндодонтических вмешательств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
10
|
1.2.
|
Обзор методов эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
14
|
1.3.
|
Замещение дефектов твердых тканей эндодонтически леченных зубов и их использование в качестве опорных для несъемных протезов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
24
|
ГЛАВА 2.
|
Материал и методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
36
|
2.1.
|
Ретроспективный анализ методов эндодонтической подготовки по данным амбулаторных карт . . . . . . . . . . . . . . . .
|
36
|
2.2.
|
Лабораторное исследование микротвердости дентина эндодонтически леченных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
36
|
2.3.
|
Лабораторное исследование проникновения красителя в дентинные канальцы зубов после различных методов их подготовки под штифтовую конструкцию in vitro . . . . . . . . . .
|
40
|
2.4.
|
Изучение напряженно-деформированного состояни системы «зуб - штифтовая вкладка – коронка» к вертикальной и боковой нагрузке методом математического моделирования и конечно-элементного анализа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
44
|
2.5.
|
Клиническая часть исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
48
|
ГЛАВА 3.
|
Результаты собственных исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
56
|
3.1.
|
Результаты ретроспективного анализа методов эндодонтической подготовки по данным амбулаторных карт
|
56
|
3.2.
|
Результаты лабораторного исследования микротвердости дентина эндодонтически леченных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
58
|
3.3.
|
Результаты лабораторного исследования проникновения красителя в дентинные канальцы зубов после различных методов их подготовки под штифтовую конструкцию in vitro
|
62
|
3.4.
|
Результаты прочностного анализа системы «зуб-штифтовая культевая вкладка-литая коронка» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
65
|
3.5.
|
Результаты клинического исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
74
|
ГЛАВА 4.
|
Обсуждение полученные результатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
90
|
|
Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
100
|
|
Практические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
102
|
|
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
103
|
Введение
Актуальность исследования.
Несмотря на значительные успехи стоматологии при замещении дефектов зубов и зубных рядов за последние десятилетия, число неудач достаточно велико (Трезубов В.Н., Сапронова О.Н. и соавт., 2007). Одной из наиболее частых причин этого является некачественное эндодонтическое лечение и, как следствие, развитие различных форм периодонтита.
С.Д. Бонсор, Г.Д. Пирсон (2006, 2009) считают, что несмотря на значительное усовершенствование эндодонтического инструментария и методик инструментальной и медикаментозной обработки, на сегодняшний день практически невозможно обеспечить полную дезинфекцию корневых каналов из-за их сложной внутренней анатомии. В.В. Маслов, Е.А. Булаткина и соавт. (2006) отмечают, что даже при качественной обработке и обтурации канала нельзя исключить риск возникновения осложнений в будущем, так как до сих пор не представляется возможным удалить инфицированные ткани из латеральных каналов и дентинных канальцев.
По данным А.Ж. Петрикаса (2000), следует также обратить особое внимание на адекватность методов замещения дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов, так как в результате неполноценного протезирования пациенты утрачивают почти 50% качественно эндодонтически вылеченных зубов. D. Marxkors и соавт. (2004) также отмечают, что неправильная методика при восстановлении коронковой части таких зубов нередко приводит к осложнениям. П.А. Коледа, С.Е. Жолудев, И.Н. Кандоба (2007) установили, что резкий рост частоты удаления зубов (38,9%) через 3 года после их эндодонтического лечения или депульпации связан в основном с разрушением коронковой части.
При подготовке опорных зубов к протезированию эндодонтические вмешательства продиктованы в подавляющем большинстве случаев осложнениями кариеса или необходимостью их депульпирования по медицинским показаниям (Барер Г.М. и соавт., 2007; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004). Иными словами, одним из видов специальной подготовки полости рта к протезированию является депульпирование зубов, которое, по мнению многих авторов, должно проводиться по строгим показаниям (Абакаров С.И. и соавт., 2004; Симановская О.Е., Мокшин К.А., 2008). В отношении последнего, В.М. Семенюк, и соавт. (2008) считают, что депульпированию подлежат зубы, имеющие аномалийную форму, широкую пульпарную камеру (полость зуба), низкую клиническую коронку, значительное разрушение коронковой части, а также наклоненные и выдвинутые зубы (феномен Попова-Годона).
По мнению С.И. Абакарова, Д.С. Абакаровой (2001), распространилось ошибочное мнение об обязательности депульпирования зубов под керамические и металлокерамические протезы. При этом Д.А. Беглюк и соавт. (2012) ссылаются на сошлифовывание значительного слоя твердых тканей зубов под данные конструкции. Исследования целого ряда авторов показали, что депульпирование ведет к снижению твердости тканей зуба и устойчивости к жевательной нагрузке (Костикова Е.Л., 2004; Прохоров В.А., 2001; Семенюк В.М. и соав. 2001; Данилина Т.Ф., Багмутов В.П., Славский Ю.И., 1998; Гречишников В.В., 2008; Беркович Е.С., Ремизов С.М., 1968; Panitvisai P., Messer H.H., 1995; Tang W., Wu Y., Smales R.J., 2010). Создание адекватного доступа к корневым каналам в процессе депульпации или эндодонтического лечения сопровождается значительным нарушением архитектуры зуба (Петрикас А.Ж., 2000; Бенаму Л.М., Сюлтан П., Эльт Р., 1998).
Внутренняя поверхность дентина корневых каналов и культей препарированных зубов после удаления сосудисто-нервного пучка становится уязвимой для воздействия ротовой жидкости и легко подвергается бактериальной инвазии. Защитить дентин позволяет относительно новый класс материалов - поверхностные герметики (Салова А.В., Рехачев В.М., 2008).
Исследования некоторых авторов указывают на возникновение ряда структурно-функциональных изменений эмали и дентина зубов после эндодонтического лечения, поэтому использование их в качестве опорных в мостовидных протезов требует более тщательного и дифференцированного подхода (Шварц А.Д., 1996). Так Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев (2001) отмечали увеличение проницаемости эмали депульпированных зубов по сравнению с интактными в 1,7 раза.
В настоящее время, по данным В.В. Гречишникова (2008) лечение пульпита в абсолютном большинстве случаев сводится к удалению пульпы и пломбированию корневых каналов. При этом не используются методы и средства, стабилизирующие структуру дентина. В то же время автор считает эту задачу весьма актуальной. Известно, что воспалительный процесс в пульпе сопровождается активизацией кислотообразования, что приводит к деминерализации дентина, дегидратации органической матрицы с дальнейшей ее денатурацией (Головкина В.Ю., 2008).
Сохранение зубов с разрушенными в различной степени коронками имеет важное значение для практической стоматологии. При этом сохраняется возможность восстановить целостность зубного ряда, не прибегая к изготовлению мостовидных протезов и имплантации, предупреждается формирование зубочелюстных деформаций. Следует также иметь в виду, что при сохранении корней в меньшей степени атрофируется альвеолярная часть (альвеолярный отросток), которые, как известно, после удаления зубов подвергается значительным изменениям (Шашмурина В.Р., 2008). При наличии включенных дефектов зубных рядов имеются большие возможности к использованию зубов с разрушенными коронками в качестве опор мостовидных протезов, которые имеют неоспоримые преимущества перед съемными. В ряде случаев возможно использование корней зубов для улучшения фиксации и увеличения жевательной эффективности съемных протезов.
Существуют многочисленные методы восстановления коронковой части депульпированных зубов, но в каждом конкретном случае врач должен выбирать оптимальное соотношение ретенции ортопедической конструкции и резистентности зубных тканей для длительного функционирования таких зубов (Marxkors D. et al., 2004).
На результаты ортопедического лечения пациентов с использованием в качестве опорных эндодонтически леченных зубов влияют следующие факторы: качественное пломбирование корневых каналов и отсутствие воспаления периапикальных тканей, степень атрофии альвеолярного отростка, метод восстановления культи, вид протеза и способ препарирования под него, а также степень сохранения твердых тканей зуба.
Одной из наиболее распространенных причин низкой эффективности протезирования штифтовыми конструкциями В.Ю. Головкина (2008), А.С. Арутюнов (2003), отметили осложнения после эндодонтических вмешательств, а также ошибки в выборе вида штифтовой конструкции, препарировании твердых тканей зуба в однокорневых и в многокорневых зубах.
Таким образом, вопросы подготовки опорных зубов при изготовлении несъемных протезов дискутабельны, не имеют однозначного решения и являются достаточно актуальными.
Цель исследования. Улучшение результатов ортопедического лечения пациентов несъемными протезами путем совершенствования методов подготовки опорных зубов.
Задачи исследования.
Изучить частоту применения различных методов эндодонтической подготовки зубов, являющихся в том числе опорными для ортопедических конструкций, в различных стоматологических учреждениях.
Исследовать микротвердость дентина депульпированных зубов в зависимости от методов обтурации корневых каналов и сравнить с ее показателем для дентина интактных зубов.
В лабораторном исследовании определить герметичность закрытия дентинных канальцев при использовании поверхностного герметика.
Исследовать методом конечно-элементного анализа напряженно-деформированное состояние системы «однокорневой депульпированный зуб - штифтовая культевая вкладка - литая коронка» при различных вариантах препарирования культи.
На основании лабораторных исследований предложить методику подготовки эндодонтически леченных зубов при изготовлении несъемных протезов и сравнить его с традиционным в клиническом исследовании.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено исследование микротвердости дентина зуба при различных методах обтурации корневых каналов.
Впервые для расчета прочности системы депульпированный зуб – штифтовая культевая вкладка – литая коронка при различном наклоне опорных зубов применен метод компьютерного моделирования с конечно-элементным анализом напряженно-деформированного состояния.
В ходе комплексного изучения предложена и обоснована методика подготовки депульпированных зубов к протезированию с применением поверхностного герметика для покрытия стенок корневых каналов и полости зуба.
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований доказывают эффективность и позволяют рекомендовать методику подготовки опорных зубов к протезированию. Данная методика, включающая научно обоснованные рекомендации по применению поверхностного герметика для обработки дентина стенок корневого канала и полости зуба, препарированию твердых тканей при изготовлении штифтовых и покрывных конструкций, позволяет повысить эффективность ортопедического лечения и снизить количество возможных ошибок и осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
Депульпация зубов приводит к уменьшению микротвердости дентина, причем степень снижения его микротвердости зависит от метода пломбирования корневых каналов.
Предельная прочность системы «зуб-штифтовая культевая вкладка-литая коронка» зависит от степени разрушения твердых тканей, угла наклона опорного зуба в вестибулооральном или мезиодистальном направлениях, метода формирования культи.
Разработанная методика подготовки депульпированных зубов с последующим их покрытием восстановительными коронками или использованием в качестве опорных при замещении дефектов зубов и зубных рядов, включающий применение поверхностного герметика, формирование культи зуба с уступом в 135º и перекрытие границы «штифтовая культевая вкладка - ткани зуба» искусственной коронкой снижает риск возникновения осложнений.
|
