Сравнительная характеристика методов подготовки опорных зубов для изготовлениЯ несъемных протезов (клинико-лабораторное исследование)
Скачать 1.17 Mb.
|
| Глава 2. Материал и методы исследования 2.1. Ретроспективный анализ методов эндодонтической подготовки по данным амбулаторных карт. Для определения частоты применения различных методов эндодонтического лечения проведено изучение медицинской документации: 704 медицинские карты стоматологических больных (форма 043/У), 2 журнала учета работы врачей стоматолога-терапевта (форма 037/У-88) в медицинских учреждениях различных форм собственности (ОГАУЗ Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника, частный стоматологический кабинет ООО «Ваш стоматолог»). При этом учитывались причины эндодонтических вмешательств, в том числе и депульпация по ортопедическим показаниям, пол и возраст, а также пациентов метод пломбирования корневых каналов (метод латеральной конденсации гуттаперчи, метод пломбирования каналов цинкоксидэвгеноловой пастой, резорцин-формалиновый метод). Для оценки отдаленных результатов лечения различными методами эндодонтического лечения проведен ретроспективный анализ 500 медицинских карт. При этом учитывали показания к различным методам эндодонтического лечения зубов, методы пломбирования каналов, возникшие осложнения. Результаты исследования заносили в таблицы. 2.2. Лабораторное исследование микротвердости дентина эндодонтически леченных зубов. Для исследования выделили 2 группы удаленных по медицинским показаниям депульпированных зубов. В основную группу включили свежеудаленные зубы по поводу осложнений кариеса (90), корневые каналы которых были запломбированы цинк-оксид-эвгенольной пастой (30), резорцин-формалиновой пастой (30), гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (30). Группу сравнения (контрольную) составили интактные зубы, удаленные по ортодонтическим показаниям (30). Твердость тканей зуба определяли при помощи микротвердомера ПМТ-3 (рис. 1) по методике Виккерса в модификации С.М.Ремизова (1965, 2001). Данную методику также применяли В.К. Ковальков (1995), Т.Ф. Данилина, В.П. Багмутов, Ю.И. Славский (1998), В.В. Гречишников (2008). Прибор ПМТ-3 для измерения твердости материалов состоит из штатива, на котором смонтированы микроскоп и механизм нагружения. Индентором служит укрепленная на механизме нагружения алмазная пирамида с квадратным основанием и углом при вершине между противоположными гранями 136 градусов. 6 3 2 1  4  4 5  Рис. 1 - Устройство для определения микротвердости ПМТ-3: 1 – штатив, 2 – микроскоп, 3 – механизм нагружения, 4 - алмазная пирамидка, 5 – груз из разновеса, 6 – окуляр-микрометр Свежеудаленные зубы распиливали продольно в вестибулооральном направлении, вдоль корневых каналов для получения большей поверхности для исследования. Распил производили при помощи сепарационных дисков и водного охлаждения. Полученные шлифы полировали дисками типа «Softlex» с водным охлаждением до появления на поверхности шлифа сухого блеска. После изготовления шлифов их фиксировали специальным прибором на предметном стекле пластмассой «Протакрил» (рис. 2, а) так, чтобы исследуемая поверхность была параллельна поверхности столика (рис. 2, б).
 Рис. 3 - Момент получения отпечатков алмазной пирамидки на поверхности дентина зуба. На каждый шлиф при помощи алмазной пирамидки наносили 40 отпечатков (рис. 3,4) по 10 в каждой зоне дентина. Исходя из особенностей строения дентина – количество дентинных трубочек и их размер (Луцкая И.К., 2006), мы выбрали 4 зоны измерения: в области коронки зуба (рис. 5-1), в пришеечной (рис. 5-2), средней трети корня (рис. 5-3) и апикальной области (рис. 5-4). Каждый отпечаток наносили под нагрузкой 200 г и временем экспозиции нагрузки – 15 с.
 Рис. 5 - Зоны измерения твердости дентина. Для измерения отпечатков перекрестие нитей окуляр-микрометра (рис. 1) подводили сначала к одному его углу, затем к другому. Разность двух отсчетов, умноженная на цену деления барабана окуляр-микрометра, равна длине диагонали отпечатка (рис. 6).  Рис. 6 - Схема измерения диагонали отпечатка с помощью окуляр-микрометра. Величину микротвердости определяли по следующей формуле:
В качестве группы сравнения мы использовали данные микротвердости тканей интактных зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям. Результаты заносили в таблицу. Оценку достоверности различий показателей микротвердости зубов в основных и контрольной группах проводили с установлением t-критерия Стьюдента. 2.3. Лабораторное исследование проникновения красителя в дентинные канальцы зубов после различных методов их подготовки под штифтовую конструкцию in vitro При препарировании зуба под штифтовую литую культевую вкладку производят сошлифовывание дентина как в полости зуба, так и в корневых каналах. При этом открывается большое количество дентинных канальцев, которые ранее были закрыты в корневых каналах – силером, в полости зуба – пломбой. Учитывая тот факт, что диаметр дентинных трубочек вблизи пульпы в 10-20 раз превосходит их размер в зоне эмалево-дентинной и цементно-дентинной границы (Луцкая И.К., 2007), то внутренняя поверхность дентина становится более уязвимой для микробной инвазии, чем внешняя (Салова А.В., Рехачев В.М., 2008). Для обработки дентина после препарирования зуба под штифтовую конструкцию мы применили поверхностный герметик Seal&Protect (Dentsply). Чтобы оценить эффективность закрытия дентинных канальцев стенок корневого канала и полости зуба выбраны парные зубы (резцы и премоляры верхней и нижней челюсти) с интактной пульпой, удаленные у одного пациента по ортодонтическим показаниям или по поводу заболеваний пародонта. Для исследования герметичности закрытия дентинных канальцев выделены следующие группы: Основная группа – зубы (30), каналы которых были запломбированы гуттаперчей с обработкой дентина поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply) по приведенной ниже методике (рис.7). Контрольная группа – зубы (30), каналы которых были запломбированы гуттаперчевыми штифтами, но дентин зуба не покрывался поверхностным герметиком. В свежеудаленных зубах обеих групп после экстирпации пульпы через искусственно созданные трепанационные отверстия традиционной локализации (в окклюзионной поверхности) производили механическую обработку техникой «Step-back» и медикаментозную - 0,01% раствором хлоргексидина. Корневые каналы пломбировали гуттаперчевыми штифтами с пастой «AH Plus» методом латеральной конденсации. Через 24 часа зубы препарировали под штифтовую вкладку (рис. 7, а, б): канал препарировали на 2/3 длины корня инструментом типа «Peeso Reamer» размерами от 1 до 4, затем цилиндрическими борами препарировали культю зуба с созданием уступа, создавали параллельность внутренних стенок полости.
Рис. 7 - Схематическое изображение подготовки зубов основной группы (с поверхностным герметиком): а -канал корня распломбирован на 2/3 длины корня инстументом Peeso Reamer до №4; б - препарирование культи зуба алмазным бором с созданием опорной площадки и уступа в пришеечной области; в - нанесение и полимеризация поверхностного герметика. Поверхность дентина культей зубов основной группы обрабатывали поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply) по инструкции: - медикаментозная обработка 0,01% р-ром хлоргексидина; - аппликатором наименьшего размера наносили слой поверхностного герметика на дентин культи зуба, внутренние стенки полости и стенки корневого канала (рис. 7, в), выжидали 20 с, затем – полимеризация галогеновой лампой 20 с; - повторное нанесение поверхностного герметика и полимеризация 20с. Изучение проницаемости дентина корня и культи проводилось путем погружения зубов основной и контрольной группы в раствор красителя (2% раствор метиленового синего – размер молекул красителя не превышает диаметра дентинных канальцев) (Румянцев В.А., Николаян Э.А., Родионова Е.Г. и соавт., 2009). Через 24 часа исследуемые образцы извлекали из емкости с красителем, промывали проточной водой. При помощи сепарационного диска и водного охлаждения получали продольные шлифы зубов в мезиодистальном направлении по ходу корневых каналов (рис. 8).   а б Рис. 8 - Продольные шлифы зубов, обработанных поверхностным герметиком (а), без обработки поверхностным герметиком (б) При помощи микроскопа оценивали проникновение красителя в дентинные канальцы культи зуба, пришеечной и средней трети корня и апикальной трети зуба следующим образом: - отсутствие проникновения красителя в исследуемую зону – 0 баллов; - окрашивание дентина исследуемой зоны – 1 балл. Далее по формуле определяли частоту окрашивания дентина зуба в исследуемых зонах: γ =  , где n – количество исследуемых зубов в группе,  - сумма баллов в выбранной зоне исследуемой группы зубов.Результаты измерений заносили в таблицу. Оценку достоверности различий показателей проницаемости зубов в основной и контрольной группах проводили с установлением t-критерия Стьюдента. 2.4. Изучение напряженно-деформированного состояния системы «зуб - штифтовая вкладка – коронка» к вертикальной и боковой нагрузке методом математического моделирования и конечно-элементного анализа Использование современных компьютерных технологий значительно расширяют современные возможности биомеханики, в том числе и применительно к стоматологии (Юдин П.С., 2005). По мнению ряда авторов (Шашмурина В.Р., 2008; Наумович С.С., Наумович С.А., 2009; Загорский В.А. и соавт., 2010; Caputo A.A., Wylie R.S., 1998), особая роль принадлежит прочностному анализу, который позволяет исследовать напряженно-деформированное состояние любой структуры как в норме, так и при различных патологических состояниях, методах лечения, типах конструкции. Нами проведено исследование напряженно-деформированного состояния системы «депульпированный зуб – штифтовая культевая вкладка – литая коронка» при различной степени разрушения коронковой части зуба (полное разрушение коронковой части и разрушение на ½ высоты) и при различных вариантах препарирования пришеечной части (без уступа, уступ 135 градусов, уступ 90 градусов) при вертикальной и боковых нагрузках. Для этого разработаны 6 математических моделей. Модели были разделены на 2 группы в зависимости от степени разрушения коронковой части. В первой группе коронка однокорневого зуба (премоляр нижней челюсти) разрушена на ½ высоты, фиксирована штифтовая культевая литая вкладка и литая коронка: 1) Модель 1 – в пришеечной части зуба сформирован уступ 135 градусов (рис. 9, а). 2) Модель 2 – в пришеечной части зуба сформирован уступ 90 градусов (рис. 9, б). 3) Модель 3 – препарирование без уступа (рис. 9, в).
Ко второй группе отнесли модели с полным разрушением коронковой части депульпированного однокорневого зуба с одним каналом (премоляр нижней челюсти), в который фиксирована штифтовая культевая литая вкладка и покрыта искусственной металлической коронкой: 4) Модель 4 – в пришеечной части зуба сформирован уступ 135 градусов (рис. 10, а). 5) Модель 5 – в пришеечной части зуба сформирован уступ 90 градусов (рис. 10, б). 6) Модель 6 – препарирование без уступа (рис. 10, в). В моделях с полным разрушением коронковой части (модели 4,5,6) край коронки перекрывал твердые ткани на 0,8 мм (эффект обода). Конусность культи во всех моделях составила 2º.
Рис. 10 – Схематическое изображение моделей с полным разрушением культи зуба: а - модель 1 (уступ 135º), б – модель 2 (уступ 90º), в – модель 3 (без уступа) Компьютерное моделирование производили в программе Sketch up (Google), а также ANSYS 14.5 (рис. 11).  Рис. 11 - Моделирование в программе Sketch up (Google). Прочностной анализ перечисленных математических моделей проведен на программном обеспечении ANSYS 14.5 при вертикальной нагрузке, а также при боковой нагрузке (от 5 до 45 градусов относительно вертикальной оси с шагом 5 градусов). ANSYS — универсальная программная система конечно-элементного анализа, существующая и развивающаяся на протяжении последних 30 лет, является довольно популярной у специалистов в сфере автоматических инженерных расчётов (CAE - Computer-Aided Engineering) и решения линейных и нелинейных, стационарных и нестационарных пространственных задач механики деформируемого твёрдого тела и механики конструкций (включая нестационарные геометрически и физически нелинейные задачи контактного взаимодействия элементов конструкций), задач механики жидкости и газа, теплопередачи и теплообмена, электродинамики, акустики, а также механики связанных полей (Басов К.А., 2009). Система работает на основе геометрического ядра Parasolid (ядро для сложного 3D моделирования). Программная система ANSYS является довольно известной CAE-системой, которая используется на таких известных предприятиях, как BMW, Boeing, Caterpillar, Daimler-Chrysler, Exxon, FIAT, Ford, БелАЗ, General Electric, Mitsubishi, Siemens, Alfa Laval, Shell, Volkswagen-Audi и др., а также применяется на многих ведущих предприятиях промышленности РФ (ГУП НИИМосстрой, КБ им. Сухого). Для расчета напряженно-деформированных состояний использовались данные о компонентах математических моделей: дентина, сплава КХС. Для дентина мы использовали наименьшее значение его твердости, полученное нами при исследовании зубов, каналы которых запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой, а именно 60 кг/мм2. Модуль Юнга для дентина, по данным различных авторов, составляет от 8 до 18 ГПа. В исследовании мы использовали значение 10 ГПа, исходя из данных А.Д. Шварца (1996) А.С. Щербакова, С.Б. Ивановой (1988), которые установили снижение данного показателя в депульпированных зубах. При исследовании эластичности дентина Kinney J.H., Gladden J.R., Marshall So J.H., Maynard J.D. (2004) определили методом резонансной ультразвуковой спектроскопии коэффициент Пуассона для дентина – 0,45, однако для дегидратированного дентина было определено значение - 0,31, что соответствует дентину депульпированного зуба, и было применено нами при расчетах (Полховский Д.М., 2010). Параметры, заложенные в программу для изучения напряженно-деформированного состояния представлены в таблице №1. Таблица №1. Значения твердости, модуля упругости (эластичности), коэффициента Пуассона для дентина и сплава КХС, используемые в исследовании.
2.5. Клиническая часть исследования. На основании данных, полученных при лабораторных исследованиях нами предложена методика подготовки опорных зубов для изготовления штифтовых конструкций. Препарирование культи зуба после эндодонтической подготовки проводили алмазными борами с максимальным сохранением не пораженных кариесом тканей. В пришеечной области формировали уступ под углом 135 градусов (рис. 12). Уступ формировали на 0,3-0,5 мм ниже десневого края. Десневой край  Рис. 12 - Схематическое изображение в пришеечной области зуба (сформирован уступ 135º, показано положение границы препарирования относительно десневого края) Полость под вкладку формируется ящикообразной асимметричной формы, со сглаженными краями, без острых углов и переходов. Истонченные стенки культи зуба (менее 1 мм) иссекали, и в дальнейшем они перекрывались вкладкой. Корневой канал распломбировывали до 2/3 длины корня (но не менее ½), используя неагрессивный вращающийся инструмент типа Peeso Reamer размерами от самого малого – №1 до №4 (рис. 13,а , 14), таким образом, чтобы диаметр корневого канала не превосходил толщину стенок (Marxkors D., Marxkors R., Neumeyer S., 2004). В связи с этим в центральных и боковых резцах нижней челюсти расширение корневых каналов заканчивали инструментом №3. После препарирования зуба под штифтовую вкладку дентин корневого канала и культи зуба двукратно покрывали поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply) (рис. 13,б,в). Полость закрывали временной пломбой из масляного дентина либо изготавливали временную коронку прямым методом. На следующих клинических и лабораторных этапах изготавливали и фиксировали штифтовую литую культевую вкладку (рис. 13,г) и покрывную коронку.
 Рис.14 - Инструменты, используемые для препарирования под штифтовую культевую вкладку Объектом клинического исследования стали 2 группы пациентов: 1) Основная группа – 50 пациентов с дефектами зубов и зубных рядов, которым подготовка опорных зубов проводилась по описанной выше методике с использованием поверхностного герметика Seal&Protect (Dentsply), а именно: - препарирование зубов под штифтовые вкладки и обработка поверхностным герметиком (рис. 13, 15); - снятие двойных оттисков С-силиконовой массой для изготовления штифтовых вкладок; - фиксация штифтовых вкладок композиционным цементом; - изготовление металлокерамических или цельнолитых коронок и мостовидных протезов.   а б Рис. 15 - Покрытие стенок полости зуба и корневых каналов (а) поверхностным герметиком (б) 2) Контрольная группа – 50 пациентов, которым культи опорных зубов восстанавливали штифтовыми вкладками с последующим покрытием металлокерамическими или литыми коронками, подготовка зубов проводилась без использования поверхностного герметика. Данные анамнеза, осмотра, основных и дополнительных методов обследования заносили в медицинскую карту стоматологического больного. Пациентам основной группы предлагалось подписать протокол об информированном согласии. Решение вопроса о включении пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов в исследование принималось в случае, когда зубы соответствовали следующим требованиям:
В исследования не включались пациенты с дефектами твердых тканей и зубных рядов, депульпированные зубы которых:
Пациентам основной и контрольной групп изготавливали также мостовидные протезы с включенными дефектами зубных рядов (протяженность - не более 2-х зубов). Планирование конструкции мостовидных протезов осуществлялось с применением таблиц жевательных индексов Н.И. Агапова и И.М. Оксмана, площади периодонтальной поддержки по A. Jepsen (1963) для опорных зубов с учетом состояния антагонистов (рис. 16). В исследование не включались пациенты, которым изготавливали мостовидные протезы с односторонней опорой. На контрольных осмотрах через 6, 12, 24 мес после фиксации оценивали наличие жалоб, проводили основные (осмотр, зондирование, перкуссия) и дополнительные (прицельная внутриротовая рентгенография, ортопантомография – по показаниям) методы обследования, фиксировали осложнения после проведенного ортопедического лечения пациентов основной и контрольной группы, таких как: обострение хронического периодонтита, хронический гранулематозный и гранулирующий периодонтит, кистогранулема, кариес корня, расцементировка ортопедической конструкции, перелом корня, перфорация корня. Оценивали краевую адаптацию изготовленных конструкций непосредственно во время припасовки конструкций, через 6, 12 и 24 месяца после завершения лечения, используя критерии качества, разработанные А.Н. Ряховским и М.М. Антоник (2005) (таблица 2, рис. 17). Согласно данного теста краевая адаптация каждого опорного зуба оценивалась последовательностью логических решений путем ответов на серии вопросов «Да» или «Нет».   а б Рис. 16 - Сравнение площади поверхностей корней зубов верхней (а) и нижней (б) челюсти. Цифры в скобках над каждым зубом указывают соотношение площади поверхности корня соответствующего зуба к площади поверхности самого маленького зуба в зубной дуге (Jepsen A., 1963; Шилинбург и соавт., 2011) Таблица 2 - Критерии оценки краевой адаптации по Ряховскому А.Н. и Антонику М.М. (2005)
 Рис. 17 - Оценка краевого прилегания по Ряховскому А.Н. и Антонику М.М. (2005) Для оценки качества проведенных эндодонтических вмешательств перед ортопедическим лечением, а также состояния периапикальных тканей и твердых тканей корня зуба, покрытого коронкой, в пришеечной части после проведенного лечения, наличия скрытых кариозных полостей проводили прицельные внутриротовые и панорамные рентгеновские снимки. Оценку достоверности различий показателей в основной и контрольной группах проводили с установлением t-критерия Стьюдента в случаях, когда данные исследования подчинялись закону нормального распределения Гаусса (критерий Шапиро-Вилкса, р<0,05). В работе также использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых выборок в случаях, когда данные исследования не соответствовали нормальному закону распределения. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, .,
Похожие:
 | Мдк. 01. 01. Технология изготовления съемных пластиночных протезов при частичном отсутствии зубов |  | |
| Структура раздела «Лабораторное исследование мочевыделительной системы» | | |
| «Исследование амплитудных методов радиопеленгации», «Исследование принципов построения амплитудных радиомаячных угломерных систем»,... | | Выбор методов восстановления деталей и участие в процессе их изготовления |
| Дители практической подготовки ординатора, характеристика медицинской организации, индивидуальный план практической подготовки ординатора,... | | Образовательная. Закрепить знания об основных путях эволюционного процесса (ароморфоз, идиоадаптация и дегенерация) |
| ... | | Сравнительная характеристика основных требований к преподаванию экономики базисного и профильного учебного плана |