Сравнительная характеристика методов подготовки опорных зубов для изготовлениЯ несъемных протезов (клинико-лабораторное исследование)
Скачать 1.17 Mb.
|
3.5. Результаты клинического исследования. На основании анализа литературы, а также проведенных лабораторных исследований мы разработали алгоритм подготовки депульпированных зубов к протезированию штифтовыми конструкциями с применением поверхностного герметика (основная группа). В рамках клинического исследования в общей сложности произведена диагностика, лечение 100 пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов. В основной группе (50 пациентов) при замещении дефектов твердых тканей опорный зубов для защиты дентина использовался поверхностный герметик Seal&Protect (Dentsply), эффективность которого была доказана нами в рамках лабораторного исследования. При лечении пациентов контрольной группы такая обработка не проводилась. Распределение пациентов основной и контрольной группы по полу и возрасту представлено в таблице 9. Таблица 9 - Распределение по полу и возрасту пациентов основной и контрольной группы
Различия по полу и возрасту в основной и контрольной группе до начала клинического исследования не значимы (критерий U-Манна-Уитни для независимых выборок, р˃0,05). Основную группу составили 50 пациентов, из них 38 женщин и 12 мужчин, средний возраст – 42 года, которым изготовлено 26 одиночных металлокерамических коронок, 31 металлокерамический мостовидный протез. Всего зубов 97. В качестве исследуемых были зубы различной групповой принадлежности: резцы -28, клыки -14, премоляры -28 , моляры -27 (табл.10). Таблица 10. Распределение опорных зубов по групповой принадлежности в основной и контрольной группах
В контрольную группу включены 50 пациентов, которым культи опорных зубов восстанавливались штифтовыми вкладками и металлокерамическим или литыми коронками без использования поверхностного герметика. Среди них 34 женщины и 16 мужчин, средний возраст – 45 лет, которым изготовлено 24 одиночных металлокерамических коронок и 37 мостовидных металлокерамических протезов. Опорных зубов – 105, из них: резцы -31, клыки -12, премоляры - 36 , моляры -26 (табл. 10). Оценку краевого прилегания производили по методике А.Н. Ряховского и М.М. Антоник (2005) как визуально, так и инструментально (при помощи зонда – рис. 22). Результаты определения краевого прилегания искусственных коронок к культям опорных зубов у пациентов основной группы представлены в таблице 11.   а б Рис. 22 – Фото фрагментов зубных рядов пациента Е. основной группы через 6 месяцев после фиксации металлокерамических коронок: оценка краевого прилегания искусственных коронок на зубах 1.5 и 1.6 с вестибулярной (а) и небной поверхности Таблица 11 - Оценка краевого прилегания искусственных коронок у пациентов основной группы по окончании протезирования и в отдаленные сроки
В ряде случаев использовали рентгеновское исследование для оценки краевого прилегания штифтовых вкладок на этапе припасовки (рис. 24) и искусственных коронок на контактных поверхностях (рис. 23).   а б Рис. 23 - Прицельные рентгеновские снимки зубов 3.6 (а), 4.6 (б) пациентки М. через 24 месяца после фиксации коронок. Отмечено хорошее краевое прилегание искусственных коронок на зубах 3.6 и 4.6 на контактных поверхностях  Рис. 24 - Прицельный рентгеновский снимок пациента К. на этапе припасовки штифтовой культевой литой вкладки на зуб 4.6. Отмечено нарушение прилегания конструкции к мезиальной стенке зуба, владка была изготовлена заново Как видно из таблиц 11 и 12 все 100% изготовленных конструкций через 1 год после лечения соответствовали кодам А и В (хорошо и удовлетворительно). Однако, через 24 месяца после протезирования часть конструкций (2) соответствовала коду С (неудовлетворительно) – заменить в плановом порядке (профилактически), что обнаруживалось при зондировании, а также по данным ортопантомографии (рис. 25).  Рис. 25 - Ортопантомограмма верхней и нижней челюсти пациентки А. через 2,5 года после изготовления коронок на зуб 3.4, и через 3,5 года после изготовления коронок на зубы 2.4 и 2.5. Отмечено нарушение краевого прилегания коронки к твердым тканям зуба 2.5 Результаты определения краевого прилегания искусственных коронок на опорных зубах у пациентов контрольной группы представлены в таблице 12. Таблица 12 - Оценка краевого прилегания искусственных коронок у пациентов контрольной группы по окончании протезирования и в отдаленные сроки
Анализируя данные, представленные в таблицах 11,12, можно отметить, что через 6 месяцев после фиксации 100% конструкций не требовали замены как в основной, так и в контрольной группах (оценки А и В), однако краевое прилегание ухудшалось (уменьшилось количество оценок А и увеличилось количество оценок B). Однако через 12 и 24 мес после протезирования появились отметки С (неудовлетворительно – заменить в плановом порядке) в контрольной группе (2,9%), а потом и в основной группе через 24 мес (2,0%). Помимо оценки краевого прилегания производили фиксацию осложнений у пациентов основной и контрольной групп. У 2-х пациентов основной группы наблюдали следующие осложнения: продольный перелом корня зуба 1.2 через 1,5 года после фиксации конструкции (штифтовой культевой вкладки и металлокерамической коронки); развитие гранулирующего периодонтита зуба 3.3 (рис. 26, а) через 13 месяцев после завершения лечения. После снятия ортопедической конструкции обнаружен язычный канал в опорном зубе 3.3. Проведено консервативное лечение хронического гранулирующего периодонтита 33 зуба (рис. 26, б).   а б Рис. 26 - Прицельные рентгеновские снимки пациента Т. с диагнозом: 3.3 - хронический гранулирующий периодонтит в обострении (а), после проведенного консервативного лечения (б) Для предотвращения подобных осложнений мы рекомендуем проводить рентгенологическое исследование с помощью компьютерной томографии, так как прицельные снимки и ортопантомография дают лишь одну проекцию, и тени корневых каналов часто накладываются друг на друга. В контрольной группе (табл. 13) были отмечены следующие осложнения (7): обострение хронического периодонтита – у 3 пациентов; расцементировка коронки – у 4-х пациентов: одиночная коронка на первом премоляре верхней челюсти, причем расцементировка коронки произошла вместе со штифтовой вкладкой из-за отлома части корня (рис. 27); в двух случаях – расцементировка штифтовой конструкции на боковом резце верхней челюсти вследствие кариеса корня); расцементировка мостовидного протеза на одном их опорных зубов – боковом резце верхней челюсти в связи с продольным переломом корня этого зуба (рис. 28). У некоторых пациентов наблюдались осложнения, не связанные с поражением твердых тканей зубов: рецессия десны – в 2-х случаях, скол части керамической облицовки – в 2-х случаях.    а б в Рис. 27 - Фотография фрагмента зубного ряда верхней челюсти пациента (а), обратившегося по поводу нарушения фиксации искусственной коронки и штифтовой вкладки на зуб 2.4 (б); наблюдается отлом части небной стенки и воспаление маргинальной десны у небной поверхности зуба 2.4 (в)   а б   в г Рис. 28– Фото фрагмента участка зубного ряда верхней челюсти пациентки Я. (а), обратившейся с жалобами на подвижность мостовидного протеза с опорами на 1.2, 2.1, 2.2 зубы. На прицельном рентгеновском снимке обнаружено нарушение краевого прилегания коронок к зуба 2.1 и 2.2, разряжение костной ткани с нечеткими контурами около корня зуба 2.2 (б). После снятия мостовидного протеза (в) обнаружен продольный перелом в зубе 2.2 (г), который был впоследствии удален Таблица 13 - Распределение осложнений в основной и контрольной группах за 2 года наблюдения
Анализируя таблицу 13, можно сказать, что предложенная методика подготовки опорных зубов с применением поверхностного герметика с учетом формы культи и угла наклона коронковой части при ортопедическом лечении пациентов несъемными протезами позволяет снизить вероятность таких осложнений, как кариес опорного зуба и перелом корня – в 2 раза, развитие деструктивных форм периодонтитов – в 3 раза. При проведении обработки полученных результатов различие уровней осложнений в основной и контрольной группах статистически достоверно (p<0,05). Для иллюстрации этапов ортопедического лечения по предложенной нами методике с применением поверхностного герметика рассмотрим на примере клинического наблюдения. Выписка из истории болезни: Пациентка М., 26 лет, обратилась в СОКСП с жалобами на наличие дефектов пломб на зубах 3.6, 4.6. Ранее зубы 3.6, 4.6 были лечены по поводу осложнения кариеса, неоднократно менялись пломбы. Около 6 месяцев назад было закончено активное ортодонтическое лечение несъемной аппаратурой, и на момент курации пациентка пользовалась съемным пластиночным ретенционным аппаратом на верхнюю челюсть и несъемным (в виде ретейнера) на нижнюю. Объективно: 3.6, 4.6 – пломбы на жевательной и контактных поверхностях, ИРОПЗ=0,9, пломбы не соответствуют клиническим требованиям (нарушено краевое прилегание) (рис.29), перкуссия безболезненна. На прицельных рентгеновских снимках корневые каналы зубов 3.6, 4.6 запломбированы до верхушек корней, патологических изменений в периапикальных тканях не обнаружено (рис. 30). На основании данных основных и дополнительного методов обследования поставлен диагноз: 3.6, 4.6 – дефекты твердых тканей зубов кариозного происхождения, ИРОПЗ=0,9, хронический фиброзный периодонтит.   Рис. 29 - Исходная клиническая ситуация: зубные ряды верхней и нижней челюсти (фото в зеркало) – наблюдается нарушения краевого прилегания композитных пломб на зубах 3.6, 4.6   Рис. 30 - Прицельные рентгеновские снимки зубов 3.6. и 4.6 до ортопедического лечения Составлен план ортопедического лечения:
Этапы ортопедического лечения пациентки М. представлены на рис. 31-39. После удаления композитных пломб произведено удаление размягченного дентина, для чего был использован кариес-детектор (рис. 31).   а б Рис. 31 - Определение размягченного дентина при помощи кариес-детектора (а), после проведения некрэктомии дентин не окрашен (б) Препарирование зубов под штифтовые культевые вкладки (рис. 32, а) включало иссечение тонких стенок, создание ящикообразной полости, расширение корневых каналов инструментами типа «Peeso Reamer». Поверхность дентина культи, стенки полости зуба и корневых каналов двукратно покрыли поверхностным герметиком (рис. 32, б). Этот этап занимает небольшое количество времени (около 2-х минут на 1 зуб) и не вызывает необходимости в дополнительных посещениях. В это же посещение получен двуслойный рабочий оттиск с зубного ряда нижней челюсти и вспомогательный – с зубного ряда верхней челюсти, изготовлены провизорные конструкции из пластмассы холодного отверждения. Зубной техник на первом лабораторном этапе изготовил штифтовые вкладки и припасовал их на модели (рис. 33).   а б Рис. 32 - Зубы 3.6, 4.6 отпрепарированы под штифтовые культевые вкладки (а), нанесение поверхностного герметика на стенки полости зуба и корневых каналов (б)  Рис. 33 - Разборные конструкции изготовлены и припасованы зубным техником на модели После фиксации штифтовых культевых вкладок производилось препарирование зубов под искусственные коронки. В пришеечной части создавали циркулярный уступ в 135º (рис. 34).   а б Рис. 34 - Штифтовые вкладки зафиксированы в зубы 3.6, 4.6 (а), окончательная обработка зубов под металлокерамические коронки (б) На этапе припасовки штифтовых вкладок в сложных клинических случаях (разборные штифтовые культевые вкладки на моляры верхней и нижней челюсти) в ряде случаев у пациентов основной и контрольной группы использовали прицельные рентгеновские снимки (рис. 35).   Рис. 35 - Прицельные рентгеновские снимки зубов пациента Л. контрольной группы. Отмечено отличное краевое прилегание штифтовых культевых вкладок к тканям зуба Данное исследование помогало выявить неточности прилегания ортопедических конструкций, устранить нарушение и, тем самым, предупредить нарушение их фиксации в дальнейшем. Для снятия точного оттиска использовали ретракционные нити (рис. 36), что позволяло зубному технику четко определять границу препарирования и сделать коронку с хорошим краевым прилеганием (рис. 37, 38, 39).  Рис. 36 - Ретракция десневого края при помощи нити (фото в зеркало)   а б  в Рис. 37 - Металлокерамические коронки на зубы 3.6, 4.6 припасованы на модели нижней челюсти (б), гипсовые культи отпрепарированных зубов 3.6 (а), 4.6 (в)  Рис. 38 - Металлокерамические коронки на зубы 3.6, 4.6 припасованы в полости рта (фото в зеркало)    Рис. 39 - Металлокерамические коронки зафиксированы в полости рта Контрольные осмотры проводили через 6, 12 и 24 мес. после завершения ортопедического лечения. При этом оценивали краевое прилегание по методике А.Н. Ряховского и М.М. Антоник (2005) (рис. 17), а также контрольные рентгеновские снимки через 6 мес (рис. 40), 12 мес (рис. 41), 24 мес. (рис. 30).   а б Рис. 43 – Прицельные рентгеновские снимки зубов 4.6 (а) и 3.6 (б) пациентки М. через 6 мес. после завершения ортопедического лечения. Отмечено хорошее краевое прилегание искусственных коронок к тканям зуба  Рис. 44 – Ортопантомограмма верхней и нижней челюсти пациентки М. через 12 мес. после завершения ортопедического лечения: краевое прилегание не ухудшилось, обнаружена кариозная полость на контактной поверхности зуба 2.7. Пациентка направлена на лечение к терапевту-стоматологу Таким образом, предложенная методика подготовки опорных зубов под штифтовые конструкции, разработанная на основании проведенных клинико-лабораторных исследованиях, показала свою эффективность в виде снижения уровня осложнений, а также более высокого уровня краевого прилегания. |
Похожие:
 | Мдк. 01. 01. Технология изготовления съемных пластиночных протезов при частичном отсутствии зубов |  | |
| Структура раздела «Лабораторное исследование мочевыделительной системы» | | |
| «Исследование амплитудных методов радиопеленгации», «Исследование принципов построения амплитудных радиомаячных угломерных систем»,... | | Выбор методов восстановления деталей и участие в процессе их изготовления |
| Дители практической подготовки ординатора, характеристика медицинской организации, индивидуальный план практической подготовки ординатора,... | | Образовательная. Закрепить знания об основных путях эволюционного процесса (ароморфоз, идиоадаптация и дегенерация) |
| ... | | Сравнительная характеристика основных требований к преподаванию экономики базисного и профильного учебного плана |