Сравнительная характеристика методов подготовки опорных зубов для изготовлениЯ несъемных протезов (клинико-лабораторное исследование)
Скачать 1.17 Mb.
|
| Глава 3. Результаты собственных исследований 3.1. Результаты ретроспективного анализа методов эндодонтической подготовки по данным амбулаторных карт. Данные о причинах проведения эндодонтических вмешательств, частоте применения различных методов пломбирования каналов получены на основании изучения медицинской документации (анализ 704 записей в медицинских картах стоматологических больных и 2 журналов учета работы врачей стоматологов-терапевтов за 2013 г.) в медицинских учреждениях различных форм собственности (ОГАУЗ Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника – далее СОКСП; ООО «Ваш стоматолог, частный стоматологический кабинет – далее ЧСК). Результаты представлены в таблицах 3 и 4. Таблица №3 - Причина эндодонтических вмешательств в лечебных учреждениях различных форм собственности
Чаще всего эндодонтические вмешательства применяются по поводу различных форм периодонтитов как в Смоленской областной клической стоматологической поликлинике (54,69±5,23%), так и в частном стоматологическом кабинете (64,09±4,73%). Реже (40,62±3,44% и 27,02±4,46% соответственно) эндодонтические вмешательства применяются по поводу острого и хронического пульпитов. Депульпация зубов по ортопедическим показаниям применяется значительно реже – в 4,69±0,17% и 8,95±1,58% соответственно (диаграмма 1). На основании проведенного ретроспективного анализа 500 медицинских карт для определения частоты применения различных методов обтурации корневых каналов можно констатировать, что чаще применяется метод латеральной конденсации гуттаперчи как в СОКСП (82,16%), так и в ЧСК (99,20%). До сих пор в СОКСП находят применение резорцин-формалиновый метод и метод пломбирования корневых каналов одной пастой (цинкоксидэвгеноловой). В ЧСК данные методы используются эпизодически или не используются (таблица 4). Таблица №4 - Частота применения различных методов эндодонтического лечения в лечебных учреждениях различных форм собственности
Что касается частоты развития осложнений, развившихся после депульпирования зубов, а также дальнейшего использования зубов для целей ортопедического лечения, то по данным медицинских карт это сделать не представилось возможным (из-за малого количества записей в картах, а также единичных задокументированных случаях осложнений). Последнее может быть связано с возможностью пациента обратиться за медицинской помощью в любое стоматологическое учреждение. Косвенно о наличии осложнений можно судить по высокому проценту эндодонтических вмешательств по поводу гранулирующего (12,38±2,38% - 16,67±1,25%) и гранулематозного (1,56±0,22% - 5,84±0,71%) периодонтитов. 3.2. Результаты лабораторного исследования микротвердости дентина эндодонтически леченных зубов. Результаты исследования микротвердости дентина в различных зонах депульпированных зубов (коронка, пришеечная часть корня, средняя треть корня и апикальная треть корня) представлены в таблице 5. Таблица 5 - Микротвердость дентина в зависимости от метода пломбирования корневых каналов (кг/мм2)
Анализируя данные, можно сказать, что твердость интактных зубов по сравнению с депульпированными выше во всех зонах измерений. Средняя твердость дентина составляет 102,9±2,6 кг/мм2 в отличие от твердости дентина депульпированных зубов, которая в среднем составляет 96,1±1,4 кг/мм2 (p<0,01). Данные, представленные в диаграмме 2, показывают,что средняя микротвердость дентина выше при пломбировании его гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (99,5±0,9 кг/мм2), нежели при пломбировании резорцин-формалиновой пастой (96,0±5,9 кг/мм2, p<0,05) и цинк-оксид-эвгеноловой пастой (89,9±4,1 кг/мм2, p<0,01). В тоже время, сравнивая среднюю микротвердость интактных зубов и депульпированных, каналы которых запломбированы гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации, установлено, что данный показатель выше в интактном дентине, однако различие статистически недостоверно (p>0,05). Таким образом, после депульпирования происходит снижение средней по всем зонам твердости по сравнению с интактным зубом: при пломбировании каналов гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации – на 3,43%, при применении резорцин-формалинового метода – 6,93%, при пломбировании каналов цинкоксидэвгеноловой пастой – 13,03%. Рассматривая зоны измерения можно отметить, что наиболее твердый дентин коронки зуба, далее по убывающей – дентин средней трети корня, дентин пришеечной области и дентин апикальной области, независимо от метода пломбирования каналов (диаграмма 3). Различные показатели твердости в разных участках дентина зуба, по нашему мнению, определены его строением и функцией. Так, по данным И.К. Луцкой (2006), объем, занимаемый дентинными трубочками, достигает максимального значения (61%) именно в области шейки зуба, а в середине корня примерно в 3 раза ниже (19%) и в 12 раз меньше в апикальной области (около 5%). Таким образом дентин шейки зуба за счет выраженной эластичности гасит и распределяет жевательную нагрузку в интактных зубах. Однако, эта зона после депульпирования в результате дегидратации дентина становится более хрупкой, что значительно изменяет биомеханику зуба. 3.3. Результаты лабораторного исследования проникновения красителя в дентинные канальцы зубов после различных методов их подготовки под штифтовую конструкцию in vitro. При исследовании герметичности мы определяли проникновение 2% раствора метиленового синего в дентинные канальцы зубов, подготовленных под штифтовую культевую вкладку. При попадании метиленового синего в просвет дентинных канальцев окрашивается не только часть околоканального дентина, а весь участок дентина от корневого канала и полости зуба до цемента и эмали. В большей степени нас интересовали данные об окрашивании дентина в зоне препарирования под штифтовую вкладку (дентин культи, дентин пришеечной и средней трети корня – рис. 22), так как после препарирования корневого канала под штифт убирается часть пломбировочного материала, и дентинные канальцы остаются открытыми на время снятия оттисков, а также припасовки ортопедической конструкции. Результаты измерений проникновения красителя в дентин в различных зонах зуба (рис. 18) представлены в таблице 6. Таблица №6 - Частота окрашивания дентина зубов в исследуемых зонах при различных способах подготовки зуба
При анализе проникновения красителя в дентин депульпированных зубов выявлено, что окрашивание дентина зубов основной группы (подготовка проводилась с применением поверхностного герметика) встречалось значительно реже, чем в контрольной группе (поверхностный герметик не применялся). Так, окрашивание зубов основной группы в области дентина культи наблюдалось в 5% случаев при 100% окрашивании дентина зубов контрольной группы (p<0,01). Зона препарирования   а б Рис. 19 - Шлифы зубов после проведения окрашивания: наблюдается окрашивание дентина в области шейки зуба основной группы (а), дентина культи, пришеечной и средней трети корня зуба (зона препарирования) контрольной группы (б) В зоне препарирования (дентин культи зуба (1), пришеечная и средняя трети корня (2)) окрашивание дентина зубов контрольной группы наблюдается в 100% случаев (рис. 19, б), тогда как в основной группе окрашивание в аналогичной зоне – в среднем лишь в 15% случаев (p<0,01) (рис. 19, а, диаграмма 4). В среднем по всем зонам окрашивание дентина зубов контрольной группы встречается на 60,00±4,35% чаще, чем в основной (табл. 6, диаграмма 4). Таким образом, после обработки внутренней поверхности дентина коронки и корня в зоне препарирования наблюдается достоверное снижение проникновения красителя в дентинные канальцы. В клинической практике это приведет к снижению проникновения в дентинные канальцы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Вместе с тем, частота окрашивания дентина зубов основной группы в апикальной трети корня несколько ниже, чем дентина зубов контрольной группы, однако различие статистически недостоверно (p˃0,05). В этой зоне не проводилось препарирование и обработка поверхностным герметиком. Следовательно, герметичность этой зоны зависит качества пломбирования каналов, а проникновение красителя, возможно, произошло через апикальное отверстие. После препарирования зуба под штифтовую конструкцию дентинные канальцы остаются незащищенными от действия микроорганизмов. Покрытие дентина депульпированного зуба поверхностным герметиком надежно закрывает просвет дентинных канальцев, препятствуя проникновению в них бактерий и, тем самым, снижая возможность деминерализации дентина. 3.4. Результаты прочностного анализа системы «зуб-штифтовая культевая вкладка-литая коронка». Для оценки прочности системы «зуб-штифтовая культевая вкладка-литая коронка» нами использован метод компьютерного моделирования и конечно-элементный анализ. Числовые значения предельной прочности и запаса прочности при нагрузке в 200 ньютонов (Н) представлены в таблицах 7 и 8, которые, для большей наглядности и удобства анализа, представлены в виде диаграмм 5-9. Предельная прочность в моделях 1,4 (препарирование с уступом 135º при разрушении коронки на ½ и полном разрушении) несколько увеличивается при наклоне до 20º в вестибулооральном направлении и до 15º при мезиодистальном наклоне, далее – резко снижается, и при наклоне в 45º становится ниже исходного в 2 раза (диаграммы 5,6). Таблица 7 - Предельная прочность моделей 1-6 (в Н) в зависимости от угла наклона в мезиодистальном и вестибулооральном направлении
Таблица 8 - Коэффициент запаса прочности при нагрузке 200 Н моделей 1-6 в зависимости от угла наклона в мезиодистальном и вестибулооральном направлении
При препарировании зуба с уступом в 90º предельная прочность (модели 2,5) практически не меняется при наклоне до 10º в вестибулооральном и мезиодистальном направлении, далее – резко снижается (при наклоне в 45º – в 3 раза). То же самое наблюдается и в моделях 3, 6 (препарирование без уступа): предельная прочность несколько увеличивается при наклоне до 10º в вестибулооральном направлении и до 5º при мезиодистальном наклоне, далее – резко снижается (при наклоне в 45º – в 2,5 раза). Таким образом, предельная прочность всех моделей (независимо от способа препарирования пришеечной части и степени разрушения культи зуба) зависит от угла наклона как в вестибулооральном, так и мезиодистальном направлениях. Вестибулярный или оральный наклон системы «зуб – штифтовая культевая вкладка – коронка» более 20º показал снижение предельной прочности для всех моделей в среднем на 455,33±17,4 Н по сравнению с нулевым наклоном (диаграмма 7). При мезиальном или дистальном наклоне зуба в таких же пределах предельная прочность системы уменьшалась в среднем на 521,94±20,84 Н в сравнении с предельной прочностью при вестибулооральном наклоне (p<0,01). Последнее связано с тем, что за основу моделей взят премоляр нижней челюсти, в котором размер корня в вестибулооральном направлении больше, чем в мезиодистальном. Можно предположить такую же разницу соотношения для резцов нижней челюсти и обратного для резцов верхней челюсти. Дальнейшее увеличение угла наклона моделей до 45 градусов снижало прочность системы от 20,3±4,3% до 60,9±6,7% от максимального значения предельной прочности (p<0,05). Средняя предельная прочность моделей с полным разрушением коронковой части зуба (модели 4,5,6 – рис. 10) при угле наклона от 0 до 10 градусов (диаграмма 8) практически не отличается от таковой при разрушении коронковой части зуба на ½ (модели 1,2,3 – рис. 9). При увеличении угла наклона предельная прочность моделей 4,5,6 снижается в среднем на 9,47±2,20% по отношению к предельной прочности моделей 1,2,3 (p<0,01). Различное препарирование пришеечной части зуба (уступ 135º, 90º, без уступа) также влияют на показатели предельной прочности. При наклоне зуба от 0º до 10º значения предельной прочности существенно не различаются (диаграмма 9). Однако при дальнейшем увеличении наклона зуба происходит постепенное снижение средней предельной прочности моделей 2,5 (уступ 90º) и моделей 3,6 (без уступа). Таким образом, наиболее эффективным методом, вне зависимости от степени разрушения твердых тканей зуба, является формирование культи опорного зуба с круговым уступом под углом 135 в пришеечной части и перекрытием краем покрывной коронки границы «культя – ткани зуба». Предельная прочность системы при такой подготовке на 22,66±3,41% и 8,44±2,64% выше, чем при создании уступа 90 или без уступа соответственно (р<0,05). Что касается моделей 1 и 4, то средняя предельная прочность увеличивается при угле наклона до 15 градусов на 4,3±0,1% по сравнению с предельной прочностью при нулевом наклоне (р<0,05). Это можно объяснить формой уступа, благодаря которой при таком наклоне нагрузка эффективно распределяется на культю зуба. Относительно моделей 1 и 4 предельная прочность моделей 3,6 (без уступа) ниже на 8,22±1,26% (р<0,05), а моделей 2,5 – на 23,58±2,17% (р<0,01). При анализе распределения максимального напряжения (Maximum Principal Stress) между элементами моделей установлено, что при нагрузке в 200 Н во всех моделях концентрировалось либо в середине штифта культевой вкладки (рис. 20, а), либо в пришеечной части искусственной коронки (рис. 20, б).   а б Рис. 20 - Локализация максимального сжимающего усилия (красный цвет) при нагрузке в 200 Н в штифтовой культевой вкладке (модель 1) –а, в коронке (модель 6) – б Деформация (Total Deformation) элементов системы при небольшом наклоне зуба наблюдалась в искусственной коронке (рис. 21, а), а при увеличении угла наклона зуба – в области дентина шейки зуба (рис. 21, б). Мы определили, что наибольшие показатели прочности среди моделей с различными вариантами пришеечной части, вне зависимости от степени разрушения твердых тканей зуба, является формирование культи опорного зуба с круговым уступом под углом 135 в пришеечной части и перекрытием краем покрывной коронки границы «культя – ткани зуба». Предельная прочность системы при такой подготовке на 23,58±2,17% (р<0,01) и 8,22±1,26% (р<0,05) выше, чем при препарировании зуба с уступом 90º или без уступа соответственно.   а б Рис. 21 - Деформация в элементах модели 2 (наклон 15º) - а, и модели 4 (наклон 45º) - б При незначительном (0-10º) наклоне опорных зубов степень разрушения твердых тканей не влияет на изменение прочности пар моделей 1 и 4 (уступ 135º), 2 и 5 (уступ 90 º), 3 и 6 (без уступа) (различие статистически недостоверны, p˃0,05). Однако с увеличением угла (15-45º) наклона пар моделей предельная прочность выше при разрушении культи на ½, чем при полном разрушении коронковой части зуба на 9,47±2,20% (p<0,05). Учитывая, что при функции жевания преобладают боковые нагрузки, более благоприятный прогноз с точки зрения механики будут иметь ортопедические конструкции, опирающиеся на больший объем дентина. Анализируя зоны деформации, мы определили, что максимальное напряжение системы «зуб-штифтовая вкладка-литая коронка» концентрируется в области шейки зуба как при полном разрушении коронковой части, так и при разрушении на ½ длины, что на практике приводит к отколу части корня и нарушению фиксации штифтовой конструкции. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Мдк. 01. 01. Технология изготовления съемных пластиночных протезов при частичном отсутствии зубов |  | |
| Структура раздела «Лабораторное исследование мочевыделительной системы» | | |
| «Исследование амплитудных методов радиопеленгации», «Исследование принципов построения амплитудных радиомаячных угломерных систем»,... | | Выбор методов восстановления деталей и участие в процессе их изготовления |
| Дители практической подготовки ординатора, характеристика медицинской организации, индивидуальный план практической подготовки ординатора,... | | Образовательная. Закрепить знания об основных путях эволюционного процесса (ароморфоз, идиоадаптация и дегенерация) |
| ... | | Сравнительная характеристика основных требований к преподаванию экономики базисного и профильного учебного плана |