Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 3 Укажите все фио, использованных ранее имен (девичья фамилия)
Скачать 213.79 Kb.
|
| Опросник к форме DS-160 Pony Express - 1 - 1. Личная информация 1.1. Фамилия, Имя ___ _______________________________________________________ (латинскими буквами, как указано в загранпаспорте) 1.2. ФИО на родном языке _ ___________________________ /не применимо 1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 1.3.1. Укажите все ФИО, использованных ранее имен _(девичья фамилия) 1.4. Пол: М Ж 1.5. Семейный статус: женат/замужем холост/незамужем вдовец/вдова разведен/разведена живу отдельно 1.6. Дата рождения _________________________________________________________________ 1.7. Город рождения ___г. Байкальск___________________________________________________________ 1.8. Область рождения __Иркутская область________________________________________________ /нет 1.9. Страна рождения __Россия_______________________________________________________________ 1.10. Гражданство ____Россия________________________________________________________________ 1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 1.11.1. Укажите гражданство ___-__________________________________________________________ 1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? ДаНет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 1.11.2.1. Номер паспорта __-_________________________________________________________ 1.12. Номер гражданского паспорта ___-____________________________________________________нет 1.13. Номер социального страхования США __-______________________________________________нет 1.14. Номер налогоплательщика США ______-______________________________________________ нет 2. Контактная информация Адрес проживания: 2.1. Страна __Россия______________________________________________________________________ 2.2. Почтовый индекс ___692527________________________________________________________ не знаю 2.3. Штат/Край/Область _Приморский край_______________________________________________ нет 2.4. Город __г.Уссурийск________________________________________________________________ 2.5. Улица __ул.Францева______________________________________________________________________ 2.6. Дом, кв __д______________________________________________________________________ 2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да Нет Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы: 2.7.1. Почтовый адрес: 2.7.1.1. Страна ___-_____________________________________________________________________ 2.7.1.2. Почтовый индекс ___-__________________________________________________ /не знаю 2.7.1.3. Штат/Край/Область __-_____________________________________________________ /нет 2.7.1.4. Город ___-_____________________________________________________________________ 2.7.1.5. Улица ___-_____________________________________________________________________ 2.7.1.6. Дом, кв. __-_____________________________________________________________________ 2.8. Телефоны: 2.8.1 Домашний __(_________________________________________________________ 2.8.2 Рабочий ___(_________________________________________________________ /нет 2.8.3 Рабочий факс ____________________________________________ /нет 2.8.4 Сотовый _________________________________________________________ /нет 2.9. Адрес электронной почты _ _______________________________________ /нет 3. Заграничный Паспорт 3.1. Номер паспорта _______ _____________________________________________________ 3.2. Номер бланка паспорта ________P_____________________________________________ /нет 3.3. Страна, в которой был выдан паспорт ___Россия___________________________________ Опросник к форме DS-160 Pony Express - 2 - Место выдачи паспорта: 3.4. Страна __Россия_________________________________________________________________________ 3.5. Штат/Край/Область _Приморский край_______________________________________ /не указано 3.6. Город ___Уссурийск_____________________________________________________________________ 3.7. Дата выпуска паспорта __________22.01.2011______________________________________________ 3.8. Дата окончания срока действия паспорта ____22.01.2016___________________________________ 3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 3.9.1. Номер утерянного паспорта: ___-____________________________________________ /не знаю 3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт ___-______________________________________________ 4. Цель поездки 4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 4.1.1. Укажите цель поездки в США: Кратковременная деловая поездка (B1) Туристическая поездка (B2) Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2) Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q) Другое Если ответили «Другое», выберите нижеследующее: Дипломат (A1) Официальный представитель иностранного государства (A2) Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5) Транзит через территорию США (C) Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D) Член экипажа (D) Торговый представитель/инвестор (E1,E2) Сотрудник международной организации (G) Временный работник (H1,H2) Практикант (H3) Представитель иностранного средства массовой информации (I) Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K) Укажите номер Петиции __________ Сотрудник транснациональной компании (L) Религиозный работник (R) Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V) Человек, обладающий исключительными способностями (O) Спортсмен или развлекательная группа (P1) Обмен/уникальный деятель искусств (P3) Сотрудник NAFTA (TN) Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD) NATO Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы: 4.1.2. ФИО основного заявителя _________________________________________________________ 4.1.3. Цель поездки в США основного заявителя: Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q) SEVIS (F,J,M,Q) ______________________________________________________________ Другое Если ответили «Другое», выберите нижеследующее: Дипломат (A1) Официальный представитель иностранного государства (A2) Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5) Транзит через территорию США (C) Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D) Член экипажа (D) Торговый представитель/инвестор (E1,E2) Сотрудник международной организации (G) Опросник к форме DS-160 Pony Express - 3 - Временный работник (H1,H2) Практикант (H3) Представитель иностранного средства массовой информации (I) Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K) Укажите номер Петиции _______________________________________________ Сотрудник транснациональной компании (L) Религиозный работник (R) Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V) Человек, обладающий исключительными способностями (O) Спортсмен или развлекательная группа (P1) Обмен/уникальный деятель искусств (P3) Сотрудник NAFTA (TN) Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD) NATO 4.1.4. Предполагаемая дата въезда в США __9.10.2011_______________________________________ 4.1.5. Предполагаемый срок пребывания в США __22.10.2011_________________________________ Пункт 4.2. только для мужчин в возрасте от 16 до 45 лет: 4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 4.2.1. Дата въезда в США ________________________________________________________________ 4.2.2. Номер рейса ______________________________________________________________________ 4.2.3. Город прибытия ___________________________________________________________________ 4.2.4. Дата выезда в США ________________________________________________________________ 4.2.5. Номер рейса ______________________________________________________________________ 4.2.6. Город вылета _____________________________________________________________________ 4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США: 4.2.8. Город/Штат:______________________________________________________________________ 4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США: 4.3.1. Штат ____________________________________________________________________________ 4.3.2. Почтовый индекс ________________________________________________________ /не знаю 4.3.3. Город ____________________________________________________________________________ 4.3.4. Улица ____________________________________________________________________________ 4.3.5. Дом, кв ___________________________________________________________________________ 4.4. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку: Самостоятельно Другой человек Организация Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы: 4.4.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку __________________________________________ 4.4.2. Номер телефона ____________________________________________________________________ 4.4.3. Адрес электронной почты ______________________________________________________ /нет 4.4.4. Отношение к Вам: Ребенок Родитель Супруг Другой родственник Друг Другое 4.4.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да Нет Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы: 4.4.5.1. Страна ______________________________________________________________________ 4.4.5.2. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю 4.4.5.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет 4.4.5.4. Город _______________________________________________________________________ 4.4.5.5. Улица _______________________________________________________________________ 4.4.5.6. Дом, кв_______________________________________________________________________ Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы: 4.4.6. Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку _____ДВФУ___ Опросник к форме DS-160 Pony Express - 4 - 4.4.7. Номер телефона __(423) 265-22-34__________________________________________________ 4.4.8. Отношение к Вам: Работодатель Другое 4.4.9. Является ли адрес того, кто оплачивает Вашу поездку, Вашим домашним или почтовым адресом? Да Нет Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы: 4.4.9.1. Страна _Россия________________________________________________________________________ 4.4.9.2. Почтовый индекс __690091____________________________________________________ /не знаю 4.4.9.3. Штат/Край/Область __Приморский край________________________________________ /нет 4.4.9.4. Город __г. Владивосток__________________________________________________________ 4.4.9.5. Улица ___ул._Алеутская_____________________________________________________________ 4.4.9.6. Дом, кв здание 65б каб.506________________________________________________________ Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке 5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? Да. Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 5.1. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 5.1.1. Предоставьте название группы, в составе которой Вы выезжаете в США ___________________ Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы: 5.1.2. ФИО выезжающего с Вами __________________________________________________________ По отношению к Вам: Родитель Ребенок Супруг Другой родственник Друг Деловой партнер Другое 6. Информация о предыдущих поездках 6.1. Бывали ли Вы ранее в США? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 6.1.1. Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США: 6.1.1.1. Дата прибытия ____________________________________________________________ 6.1.1.2. Срок пребывания __________________________________________________________ 6.2. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительской удостоверение? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 6.2.1. Номер удостоверения __________________________________________________ /не знаю 6.2.1. Штат, в котором было выдано удостоверение _______________________________________ 6.3. Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 6.3.1. Информация о предыдущих визах в США: 6.3.2. Дата выдачи последней визы _______________________________________________________ 6.3.3. Номер визы ___________________________________________________________ /не знаю 6.4. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? Да. Нет 6.5. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли данная страна страной Вашего постоянного места жительства? Да. Нет 6.6. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев? Да. Нет 6.7. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Да. Нет Если ответили «Да», то укажите, в каком году Ваша виза была утеряна/украдена _______________ 6.8. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________ 6.9. Было ли Вам когда-либо отказанов американской визе или во въезде в США? Было ли когда-либо отозвано Ваше заявление на въезде в США? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните _________________________________________________________ Опросник к форме DS-160 Pony Express - 5 - |
Похожие:
 | Использовали ли Вы когда-нибудь др имена (девичья фамилия, псевдоним и т п.) Нет | | Укажите, пожалуйста, информацию о деятельности Вашей организации и ответьте на следующие вопросы |
 | Найти определение термину «персональное резюме». Укажите режим доступа к соответствующему информационному ресурсу | | Если указано США и в случае если на вопрос Информационных сведений клиента – юридического лица (U-06) Вы ответили «нет, в структуре... |
| Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (если фамилии менялись – укажите их все) | | Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т п.) Да Нет |
| Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т п.) Да Нет | | Задание 2 (4 балла) «Да» или «нет»? При записи ответа укажите букву, под которой находится высказывание, и свой ответ: «да», если... |
| Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (укажите фамилию по-русски и на иностранном языке, как она писалась за границей.... | | Уважаемый кандидат! Пожалуйста, внимательно и подробно ответьте на все поставленные вопросы |