В компетентные органы
Украины
Заявление
по истребованию документа с территории иностранного государства
Заполняется на каждый документ отдельно.
Ответы на вопросы следует давать полные и точные.
Вопросы
|
Ответы
|
1. Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (укажите фамилию по-русски и на иностранном языке, как она писалась за границей. Если фамилии, а также собственно имя и (или) отчество менялись - укажите сведения об изменениях)
|
Иванова Валентина Ивановна (фамилия Сергеева была изменена на Иванова согласно свидетельства о заключении брака I ДУ № 510834 от 04.10.2004 года, выданного отделом ЗАГС Кетченеровского района Республики Калмыкия)
|
2. Год, месяц, число и место рождения лица, чей документ истребуется (укажите область, район, город, деревню, поселок)
|
10 апреля 1960, город Элиста, Республики Калмыкия
|
3. Гражданство (если гражданство менялось - укажите их все)
|
Российская Федерация
|
4. Национальность (указывается по желанию)
|
русская
|
5. Какой документ истребуется:
а) если истребуется документ о рождении, браке, разводе, смерти или другой документ о регистрации акта гражданского состояния, то укажите точное место и дату регистрации рождения, брака, развода, смерти или другого акта гражданского состояния, дату и номер записи акта гражданского состояния (если известен), а также фамилии, имена и отчества родителей при истребовании документа о рождении;
б) если истребуется документ об образовании - укажите название и адрес образовательного учреждения, дату поступления и окончания;
в) если истребуется документ о стаже работы и/или заработной плате - укажите название и адрес организации; время
работы и в качестве кого работали. Если работали у частных лиц - укажите фамилию, имя, отчество и адрес работодателя (приложите копии листов трудовой книжки);
г) если истребуется документ о пенсии, назначенной за границей, - укажите когда, за что и какая организация назначила пенсию; какая организация и когда выплатила пенсию в последний раз
Примечание: название организаций желательно дать на русском и иностранном языках
|
Справка о стаже работы и заработной плате (также просим указать в справке сведения в случае переименования организации, предприятия, учреждения, предоставить информацию согласно выписке из приказа об отпуске по уходу за ребенком и выписке из приказа о выходе на работу, выделить отдельно суммы заработной платы, больничного листа дородового, послеродового и пособия)
Название и адрес организации:
ЖЭО (ЖЭУ-208) Киевского района, Украина, г. Одесса
Время работы: с 23.11.1988 по 05.10.1992 г.
В качестве кого работали: уборщицы
|
6. Для какой цели истребуется документ
|
Для начисления пенсии
|
7. Точный адрес места жительства лица, чей документ истребуется
|
РФ, Республика Калмыкия, г. Элиста,
1 микрорайон, дом 48, квартира 105
|
8. Перечень приложенных копий документов, которые могут ускорить или облегчить поиск сведений и представление истребуемого документа
|
1. ксерокопия паспорта РФ на 1 л. в 1 экз.;
2.ксерокопия свидетельства о заключении брака на 2 л. в 1 экз. ;
3. ксерокопия трудовой книжки на 2 л. в 1 экз.
|
Внимание! Следующие пункты заполняются, если документ истребуется родственником, попечителем или другим доверенным лицом
|
9.Фамилия, имя и отчество
|
|
10. Год и место рождения
|
|
11. Гражданство
|
|
12. Отношение к лицу, на имя которого истребуется документ (необходимо приложить нотариально удостоверенный документ, подтверждающий родство или представительство)
|
|
13. Адрес места жительства
|
|
«____» ___________ 2015 г. Подпись заявителя____________ |
