Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 3 Укажите все фио, использованных ранее имен (девичья фамилия)
Скачать 213.79 Kb.
|
7. Информация о приглашающей стороне в США 7.1. Контактное лицо: 7.1.1. ФИО ___Мr David _Woodward___________________________________________________ /не знаю 7.1.2. Организация _____Associates in Cultural Exchange (A.C.E.)__________________________ /нет 7.1.3. Отношение к Вам: Родственник Супруг Друг Деловой партнер Работодатель Учебное заведение Другое 7.2. Адрес и телефон контактного лица/организация в США: 7.2.1. Почтовый индекс _WA 98119________________________________________________ /не знаю 7.2.2. Штат __Wasshington__________________________________________________________________ 7.2.3. Город ___Seattle______________________________________________________________________ 7.2.4. Улица __200 West Mercer Street_____________________________________________________________ 7.2.5. Дом, кв _Suite 108_______________________________________________________________________ 7.2.6. Телефон __(206) 217-9644________________________________________________________________ 7.2.7. Адрес электронной почты info@cultural .org___________________________________________ /нет 8. Информация о членах семьи: родственники 8.1. ФИО отца _ _________________________________________ /не знаю 8.2. Дата рождения ________________________________________________________ /не знаю 8.3. Находится ли Ваш отец в США? Да. Нет Если ответили «Да», то укажите статус: 8.3.1. Статус пребывания отца: Гражданин США Законный постоянный житель США (LPR) Неиммиграционная виза Другое/Не знаю 8.4. ФИО матери __________________________________ /не знаю 8.5. Дата рождения ___________________________________________________ /не знаю 8.6. Находится ли Ваша мать в США? Да Нет Если ответили «Да», то укажите статус: 8.6.1. Статус пребывания матери: Гражданин США Законный постоянный житель США (LPR) Неиммиграционная виза Другое/Не знаю 8.7. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 8.7.1. ФИО _______________________________________________________________________ 8.7.2. Степень родства по отношению к Вам: Супруг Жених/Невеста Ребенок Брат/Сестра 8.7.3. Укажите статус Ваших родственников: Гражданин США Законный постоянный житель США (LPR) Неиммиграционная виза Другое/Не знаю 8.8. Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США? Да Нет 9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга (если Вы в разводе впишите информацию о бывшем/бывшей супруге) 9.1. ФИО (включая девичью) _____________________________________ 9.2. Дата рождения ______________________________________________________________ Опросник к форме DS-160 Pony Express - 6 - 9.3. Гражданство__Россия__________________________________________________________ 9.4. Место рождения: 9.4.1. Страна ___Россия__________________________________________________________________ 9.4.2. Город _г. Уссурийск_____________________________________________________________________ 9.7. Адрес супруга/супруги: Такой же, как домашний адрес Такой же, как почтовый адрес Такой же, как контактный адрес в США Я не знаю Другой Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги: 9.7.1 Страна ______________________________________________________________ 9.7.2 Почтовый индекс ___________________________________________ /не знаю 9.7.3 Штат/Край/Область _________________________________________ /нет 9.7.4 Город _______________________________________________________________ 9.7.5 Улица _______________________________________________________________ 9.7.6 Дом, кв ______________________________________________________________ 10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время 10.1. Предоставьте следующую информацию о Вашей работе/учебе в настоящее время: Сельское хозяйство Артист/Исполнитель Бизнес Коммуникации Компьютерные науки Кулинария/Пищевой сервис Образование Инженер Правительство Домашнее хозяйство Юриспруденция Медицина/Здоровье Военное дело Натуральные науки Безработный Физические науки Религиозная должность Исследования Пенсия Социальные науки Студент Другое Если ответили «Другое», то поясните ______________________________________________ Если Вы указали виды настоящей работы, такие как домашнее хозяйство, пенсия, безработный, то пункты 10.2-10.5 НЕ заполняются. 10.2. Название компании-работодателя/учебного заведения ______ДВФУ________________________________ 10.3. Адрес компании-работодателя/учебного заведения: 10.3.1. Страна _Россия_____________________________________________________________________ 10.3.2. Почтовый индекс 690091____________________________________________________ /не знаю 10.3.3. Штат/Край/Область Приморский край ________________________________________ /нет 10.3.4. Город г. Владивосток ____________________________________________________________ 10.3.5. Улица ул._Алеутская __________________________________________________________ 10.3.6. Дом, офис здание 65б каб.506___________________________________________________ 10.4. Размер месячной зарплаты в местной валюте ___20 000 руб______________________ /не знаю 10.5. Представьте краткое описание Ваших обязанностей_разработка международных образовательных программ, организация зарубежных стажировок преподавателей и студентов___________________________ 11. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках Представьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет (если относится): 11.1. Работали ли Вы ранее? Да Нет Опросник к форме DS-160 Pony Express - 7 - Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 11.1.1. Компания-работодатель _Уссурийский государственный педагогический институт_________ 11.1.2. Фактический адрес работодателя: 11.1.2.1. Страна ___Россия______________________________________________________________ 11.1.2.2. Почтовый индекс __692500____________________________________________ /не знаю 11.1.2.3. Штат/Край/Область __Приморский край__________________________________________ /нет 11.1.2.4. Город __Уссурийск________________________________________________________________ 11.1.2.5. Улица _Некрасова_________________________________________________________________ 11.1.2.6. Дом, офис __д.35____________________________________________________________ 11.1.2.7. Телефон _(4234) 324606______________________________________________________________ 11.1.2.8. Название занимаемой должности _ ______ 11.1.2.9. ФИО руководителя _ _______________________________________ 11.1.2.10. Дата поступления в должность___._________________________________________ 11.1.2.11. Дата увольнения __._____________________________________________________ 11.1.2.12. Опишите кратко свои обязанности _разработка образовательных вузовских программ, планирование и контроль учебно-методической, научной и воспитательной деятельности кафедры 11.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: Предоставьте следующую информацию о все учебных заведениях, в которых Вы проходили обучение (кроме начальной школы) 11.2.1. Наименование учебного заведения __Уссурийский государственный педагогический институт 11.2.2. Страна ___Россия_______________________________________________________________________ 11.2.3. Почтовый индекс __692500__________________________________________________ /не знаю 11.2.4. Штат/Край/Область __Приморский край________________________________________ /нет 11.2.5. Город ____Уссурийск__________________________________________________________________ 11.2.6. Улица __Некрасова_____________________________________________________________________ 11.2.7. Дом, офис _35_______________________________________________________________________ 11.2.8. Специализация ___Преподавание английского и французского языков_______________________ 11.2.9. Дата поступления в учебное заведение _01.09.1992_____________________________________ 11.2.10. Дата окончания обучения ___19.06.1997________________________________________________ 12. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (только для мужчин в возрасте 16-45 лет) 12.1. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени? Да Нет Если ответили «Да», то укажите наименование клана/племени _______________________________ 12.2. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? Да Нет Если ответили «Да», то предоставьте список стран которые Вы посетили ________________________________________________________________________ 12.3. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной, общественной или благотворительной организации? Да Нет Если ответили «Да», то предоставьте список названий организаций ________________________________________________________________________________________ 12.4. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической областях? Да Нет Если ответили «Да», то поясните ________________________________________________________________________________________ 12.5. Проходили ли Вы службу в армии? Да Нет Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы: 12.5.1. Страна, в которой Вы проходили службу _____________________________________________ 12.5.2. Род войск ________________________________________________________________________ 12.5.3. Звание/должность _________________________________________________________________ 12.5.4. Военная специальность ____________________________________________________________ 12.5.5. Дата начала службы _______________________________________________________________ 12.5.6. Дата окончания службы ____________________________________________________________ 12.6. Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? Да Нет Если ответили «Да», то поясните ________________________________________________________________________________________ 13. Информация о медицинских показателях и состоянии здоровья 13.1. Страдаете ли Вы каким-либо опасным для здоровья других людей заболеванием, как например, туберкулез (ТВ)? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________ Опросник к форме DS-160 Pony Express - 8 - 13.2. Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или безопасность и благополучие других людей? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________ 13.3. Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо наркозависимым? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________ 14. Информация криминального характера 14.1. Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были помилованы, амнистированы и т.д.)? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________ 14.2. Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотов веществ не подлежащих свободному обращению? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните __________________________________________________________ 14.3. Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей поездки в США? Занимали ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет? Да Нет Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________ 14.4. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации незаконно полученных денежных средств? Да Нет Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________ 15. Вопросы безопасности 15.1. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведенияшпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________ 15.2. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на территории США? Да Нет Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________ 15.3. Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________ 15.4. Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________ 15.5. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержки политики геноцида? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________ 15.6. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток? Да Нет Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________ 15.7. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств (в том числе политических) или других подобных актов насилия? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________ 15.8. Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушения религиозных свобод? Да. Нет Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________ |
Похожие:
 | Использовали ли Вы когда-нибудь др имена (девичья фамилия, псевдоним и т п.) Нет | | Укажите, пожалуйста, информацию о деятельности Вашей организации и ответьте на следующие вопросы |
 | Найти определение термину «персональное резюме». Укажите режим доступа к соответствующему информационному ресурсу | | Если указано США и в случае если на вопрос Информационных сведений клиента – юридического лица (U-06) Вы ответили «нет, в структуре... |
| Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (если фамилии менялись – укажите их все) | | Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т п.) Да Нет |
| Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т п.) Да Нет | | Задание 2 (4 балла) «Да» или «нет»? При записи ответа укажите букву, под которой находится высказывание, и свой ответ: «да», если... |
| Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (укажите фамилию по-русски и на иностранном языке, как она писалась за границей.... | | Уважаемый кандидат! Пожалуйста, внимательно и подробно ответьте на все поставленные вопросы |