Анкета 1. Личная информация
1.1. ФИО ________________________________________________________(как указано в загранпаспорте)
1.2. ФИО на родном языке __________________________________________ /не применимо
1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен __________________________________________
1.4. Пол: М Ж
1.5. Семейный статус:
женат/замужем
холост/незамужем
вдовец/вдова
разведен/разведена
живу отдельно
1.6. Дата рождения _____________________________________________________________________________
1.7. Город рождения ____________________________________________________________________________
1.8. Область рождения _________________________________________________________ /нет
1.9. Страна рождения ____________________________________________________________________________
1.10. Гражданство _______________________________________________________________________________
1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________
1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________
1.12. Номер гражданского паспорта ________________________________________________ /нет
1.13. Номер социального страхования США _________________________________________ /нет
1.14. Номер налогоплательщика США ______________________________________________ /нет
2. Контактная информация
Адрес проживания:
2.1. Страна ______________________________________________________________________________________
2.2. Почтовый индекс _________________________________________________________ /не знаю
2.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет
2.4. Город _______________________________________________________________________________________
2.5. Улица _______________________________________________________________________________________
2.6. Дом, кв ______________________________________________________________________________________
2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да Нет
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
2.7.1. Почтовый адрес:
2.7.1.1. Страна ________________________________________________________________________
2.7.1.2. Почтовый индекс _____________________________________________ /не знаю
2.7.1.3. Штат/Край/Область ___________________________________________ /нет
2.7.1.4. Город ________________________________________________________________________
2.7.1.5. Улица ________________________________________________________________________
2.7.1.6. Дом, кв _______________________________________________________________________
2.8. Телефоны:
2.8.1 Домашний ______________________________________________________________________________
2.8.2 Рабочий ______________________________________________________________ /нет
2.8.3 Рабочий факс ______________________________________________________________________ /нет
2.8.4 Сотовый ______________________________________________________________ /нет
2.9. Адрес электронной почты ____________________________________________________ /нет
|
