Анкетные данные DS-160 на визу США
1.Личная информация
1.1. ФИО MUKHIN ALEXEY GENNADIEVICH
1.2. ФИО на родном языке МУХИН АЛЕКСЕЙ ГЕННАДИЕВИЧ
1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь др. имена (девичья фамилия, псевдоним и т.п.) НЕТ
1.4. Пол М
1.5. Семейный статус: женат (замужем)
не замужем (не женат)
1.6. Дата рождения (день/месяц/год) 29.05.1970
1.7. Город рождения MOSCOW
1.8. Область рождения
1.9. Страна рождения РФ
1.10. Гражданство РФ
1.11. Было ли когда-нибудь у Вас гражданство отличное от указанного выше? НЕТ
1.12 Серия и номер гражданского паспорта 4506030370
1.13 Номер социального страхования США, если есть НЕТ
1.14 Номер налогоплательщика США, если есть НЕТ
2. Контактная информация
Домашний адрес:
2.1. Страна РФ
2.2. Почтовый индекс 129343
2.3. Штат/Край/Область
2.4. Город MOSCOW
2.5. Улица 5 SENNAIA APT 207 улица СЕННАЯ
2.6. Дом, квартира 5 кв 207
2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? НЕТ
Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:
2.7.1. Почтовый адрес:
2.7.1.1. Страна РФ
2.7.1.2. Почтовый индекс 123001
2.7.1.3. Штат/Край/Область
2.7.1.4.Город MOSCOW
2.7.1.5.Улица 5 KOZIHINSKIY PEREULOK, APT 20 КОЗИХИНСКИЙ ПЕРЕУЛОК APT 20
2.7.1.6. Дом, квартира 5, кв 20
2.8. Телефоны:
2.8.1 Номер домашнего телефона 74951234567
2.8.4 Номер мобильного телефона 79851234567
2.9. Адрес электронной почты vlad@rambler.ru
2.8.2 Номер служебного телефона 74951234567
3. Заграничный паспорт
3.1. Номер паспорта 711234567
3.2. Номер бланка паспорта нет
3.3. Страна, в которой был выдан паспорт РФ
3.4. Страна РФ
3.5. Штат/Край/Область
3.6. .Город MOSCOW МОСКВА
3.7. Дата выпуска паспорта 21.05.2011
3.8. Дата окончания срока действия паспорта 21.05.2021
3.9. Был ли ваш паспорт когда-либо утерян или украден НЕТ
4. Цель поездки
4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем? Да
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.1.1. Укажите цель поездки в США:
Кратковременная деловая поездка (B1)
Туристическая поездка (B2)
Кратковременная деловая и туристическая поездка (В1,В2)
Поездки с целью учебы и по программам обмена (F,J,M,Q)
4.1.4. Предполагаемая дата въезда в США 08 августа 2015
4.1.5 Предполагаемый срок пребывания в США
Пункт 4.2 только для мужчин в возрасте от 16 до 65 лет:
4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? ДА
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
4.2.1. Дата въезда в США 08 августа 2015
4.2.2. Номер рейса
4.2.3. Город прибытия Нью-Йорк NEW YORK
4.2.4. Дата выезда в США
4.2.5. Номер рейса
4.2.6. Город вылета Москва
4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:
4.2.8. Город/Штат: ____________________________________________
4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:
4.3.1. Штат ________________________________
4.3.2. Почтовый индекс_____________________ /не знаю
4.3.3. Город______________________________
4.3.4. Улица________________________________
4.3.5. Дом, кв________________________________
4.4. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:
Самостоятельно
Другой человек
Организация
5. Информация о лицах, сопровождающих Вас в поездке
5. Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? ДА
5.1.Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? НЕТ
5.1.2 ФИО выезжающего с Вами MUKHINA MARIA VLADIMIROVNA
По отношению к Вам:
Родитель
Ребенок
Супруга
Другой родственник
6. Информация о предыдущих поездках
6.1. Бывали ли Вы ранее в США? ДА
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
6.1.1. Предоставьте информацию о 5 последних поездках в США:
6.1.1.1. Дата прибытия 02 ЯНВАРЯ 2012
6.1.1.2. Срок пребывания 24 дня
6.2. Есть ли у Вас (было ли когда-либо) американское водительское удостоверение? НЕТ
6.3 Была ли Вам когда-либо выдана американская виза? ДА
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
6.3.1. Информация о предыдущих визах США
6.3.2. Дата выдачи последней визы США 09 НОЯБРЯ 2012
6.3.3. Номер визы 89876543
6.4. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? ДА
6.5. Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой, и является ли данная страной Вашего постоянного места жительства ? ДА
6.6. Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев ? ДА
6.7. Была ли Ваша виза когда-либо утеряна / украдена ? НЕТ
Если ответили «Да», то укажите, в каком году Ваша виза была утеряна / украдена
6.8. Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована ? НЕТ
Если ответили «Да», то поясните:
6.9. Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? НЕТ
Если ответили «Да», то поясните:
7. Информация о приглашающей стороне в США
7.1. Контактное лицо:
7.1.1. ФИО _________________________________ /не знаю
7.1.2. Организация ___________________________ /нет
7.1.3. Отношение к Вам:
Родственник
Супруг
Друг
Деловой партнер
Работодатель
Учебное заведение
Другое
7.2. Адрес и телефон контактного лица / организация в США:
7.2.1. Почтовый индекс ___________________________ /не знаю
7.2.2. Штат _______________________________________________
7.2.3. Город ______________________________________________
7.2.4. Улица ______________________________________________
7.2.5. Дом, кв _____________________________________________
7.2.6. Телефон ____________________________________________
7.2.7. Адрес электронной почты _________________________ /нет
8. Информация о членах семьи: родственники
8.1. ФИО отца МУХИН ГЕННАДИЙ СЕМЕНОВИЧ
MUKHIN GENNADY SEMENOVICH
8.2. Дата рождения 02 АПРЕЛЯ 1939
8.3. Находится ли Ваш отец в США? НЕТ
8.4. ФИО матери ЧЕРЕМУХИНА ТАМАРА ДМИТРИЕВНА
MUKHINA TAMARA DMITRIEVNA
8.5. Дата рождения 10 ОКТЯБРЯ 1945
8.6. Находится ли Ваша мать в США? НЕТ
Если ответили «Да», то укажите статус:
8.6.1. Статус пребывания матери:
Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)
Неиммиграционная виза
Другое/Не знаю
8.7. Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в США НЕТ
8.8. Находится ли еще кто-то из Ваших родственников в данный момент в США? НЕТ
9. Информация о членах семьи: Супруг/Супруга
(если Вы в разводе впишите информацию о бывшем/бывшей супруге с датой заключения и рассторжения брака)
9.1. ФИО (включая девичью) МУХИНА (АЗОВА) МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА
9.2. Дата рождения 04 ФЕВРАЛЯ 1989
9.3. Гражданство РФ
9.4. Место рождения:
9.4.1. Страна РФ
9.4.2. Город MOSCOW
9.5. Дата заключения брака 24 АПРЕЛЯ 2009
9.7. Адрес супруга/супруги:
Такой же, как домашний адрес
Такой же, как почтовый адрес
Такой же, как контактный адрес в США
10. Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время
10.1. Предоставьте следующую информацию о Вашей работе/учебе в настоящее время:
Сельское хозяйство
Артист/Исполнитель
Бизнес
Коммуникации
Компьютерные науки
Кулинария/Пищевой сервис
Образование
Если Вы указали виды настоящей работы такие, как домашнее хозяйство, пенсия, безработный, то пункты 10.2.-10.5. НЕ ЗАПОЛНЯЮТСЯ.
10.2. Название компании-работодателя / учебного заведения
ООО «АЛГОРИТМ» OOO ALGORITM
10.3. Адрес компании-работодателя / учебного заведения:
10.3.1. Страна РФ
10.3.2. Почтовый индекс 125000
10.3.3. Штат/Край/Область нет
10.3.4. Город MOSCOW
10.3.5. Улица ЗВЕНИГОРОДСКОЕ ШОССЕ 20 GORODSKOE SHOSSE
10.3.6. Дом, офис 20
10.4. Размер месячной зарплаты в местной валюте 100000
10.5. Представьте краткое описание Ваших обязанностей
ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЕНЕРАЛЬНОГО ДИРЕКТОРА ПО ЭКОНОМИКЕ
DEPUTY DIRECTOR GENERAL FOR ECONOMY
11. Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках (этот вопрос только для мужчин в возрасте 16-65 лет)
Представьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет (если относится):
11.1. Работали ли Вы ранее? ДА
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
11.1.1. Компания-работодатель __________________________
11.1.2. Фактический адрес работодателя:
11.1.2.1. Страна_________________________________________
11.1.2.2. Почтовый индекс_________________________________ /не знаю
11.1.2.3. Штат/Край/Область________________________________ /нет
11.1.2.4. Город ___________________________________________
11.1.2.5. Улица ___________________________________________
11.1.2.6. Дом _____________________________________________
11.1.2.7. Телефон _________________________________________
11.1.2.8. Название занимаемой должности __________________________________________
11.1.2.9. ФИО руководителя ______________________________________________________
11.1.2.10. Дата приема на работу _________________________________________________
11.1.2.11. Дата увольнения _______________________________________________________
11.1.2.12. Опишите кратко свои обязанности ____________________________________
11.2. Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме начальной школы? ДА
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Предоставьте следующую информацию обо всех учебных заведениях, в которых Вы проходили обучение (кроме начальной школы):
11.2.1.1. Наименование учебного заведения
АКАДЕМИЯ ЭКОНОМИКИ
Academy of Economics
11.2.1.2.Страна РФ
11.2.1.3. Почтовый индекс______________________________ /не знаю
11.2.1.4. Штат/Край/Область____________________________ /нет
11.2.1.5. Город MOSCOW
11.2.1.6. Улица 3 ВОЛОЧАЕВСКАЯ
11.2.1.7. Дом, офис 3
11.2.1.8. Специализация ТЕХНИК
11.2.1.9. Дата поступления в учебное заведение (число/месяц/год) ИЮНЬ 1989
11.2.1.10. Дата окончания обучения (число/месяц/год) ИЮНЬ 1994
12. Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних 5 лет? ДА
Великобритания, Франция, Италия, Испания, Монако, ОАЭ,
13. Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках
(только для мужчин в возрасте 16-65 лет)
12.1. Принадлежите ли Вы к определенному клану или племени? НЕТ
12.3. Принадлежали ли Вы или когда-либо сотрудничали или работали в какой-либо профессиональной, общественной или благотворительной организации? НЕТ
12.4. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или областях? НЕТ
12.5. Проходили ли Вы службу в армии? ДА
12.5.1. Страна, в которой Вы проходили службу РФ
12.5.2. Род войск СУХОПУТНЫЕ ВОЙСКА ground troops
12.5.3. Звание/должность ЛЕЙТЕНАНТ LIEUTENANT
12.5.4. Военная специальность ВОДИТЕЛЬ
12.5.5. Дата начала службы (число/месяц/год) АВГУСТ 1996
12.5.6. Дата окончания службы (число/месяц/год) МАРТ 1998
12.6. Проходили ли Вы когда-либо службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность военизированных формирований, групп боевиков или повстанческих формирований? НЕТ
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ НА ВИЗУ США
|
