Форма U-04-1
СВЕДЕНИЯ
о бенефициарном владельце
|
Дата заполнения: ____/____/________ г.
Наименование Депонента
|
|
Бенефициарный владелец
|
Фамилия
|
|
ИИмя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
Место рождения
|
Если указано США и в случае если на вопрос 1.8. Информационных сведений клиента – юридического лица (U-06) Вы ответили «НЕТ, в структуре акционеров нет налогоплательщиков США с долей владения более 10%», заполните Приложение №1
|
Дата рождения
|
|
Гражданство
|
Если указано США и в случае если на вопрос 1.8. Информационных сведений клиента – юридического лица (U-06) Вы ответили «НЕТ, в структуре акционеров нет налогоплательщиков США с долей владения более 10%», заполните Приложение №1
|
ИНН (при наличии)
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Кем выдан документ
|
|
Код подразделения
|
|
Дата выдачи
|
|
Данные миграционной карты
номер карты иностранного гражданина, лица без гражданства
|
Номер
|
Дата начала срока пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Вид документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) иностранного гражданина/
лица без гражданства в РФ
|
|
Серия
(при наличии)
|
|
Номер
|
|
Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
Если указано США и в случае если на вопрос 1.8. Информационных сведений клиента – юридического лица (U-06) Вы ответили «НЕТ, в структуре акционеров нет налогоплательщиков США с долей владения более 10%», заполните Приложение №1
|
1.10.Телефон
|
Если указаны контактные телефоны только в США и в случае если на вопрос 1.8. Информационных сведений клиента – юридического лица (U-06) Вы ответили «НЕТ, в структуре акционеров нет налогоплательщиков США с долей владения более 10%», заполните Приложение №1
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
Обоснование приятого решения о признании физического лица бенефициарным владельцем
|
Физическое лицо прямо владеет (имеет преобладающее участие более 25% в капитале клиента) клиентом - юридическим лицом (участник/акционер)
Физическое лицо косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, несколько юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25% в капитале клиента) клиентом-юридическим лицом
Физическое лицо имеет возможность контролировать действия клиента с учетом, в частности, наличия у физического лица права (возможности), в том числе на основании договора с клиентом, использовать свои полномочия с целью оказания влияния на величину дохода клиента, воздействовать на принимаемые клиентом решения об осуществлении сделок и финансовых операций
иные обоснования признания данного физического лица бенефициарным владельцем (указать) ______________
__________________________________________________________________________________________________
|
Принадлежность бенефициарного владельца к категории получателей субсидий, грантов или иных видов государственной поддержки за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета
|
данный бенефициарный владелец является получателем субсидий, грантов или иных видов государственной поддержки за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета)
данный бенефициарный владелец не является получателем субсидий, грантов или иных видов государственной поддержки за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета
|
1.12 Принадлежность к публичному должностному лицу
|
Является ли физическое лицо должностным лицом публичных международных организаций, лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации (подчеркнуть нужное, если отмечено «ДА»)
|
Да
Нет
|
1.13. Принадлежность к иностранному публичному должностному лицу
|
Является ли указанное физическое лицо иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ), супругом или близким родственником ИПДЛ: родителем/ сыном/ дочерью/ дедушкой/ бабушкой/ внуком/ братом или сестрой (полнородным или неполнородным)/ усыновителем или усыновленным (подчеркнуть нужное, если отмечено «Да»)
|
Да
Нет
|
1.14. Согласие предоставить дополнительные сведения, указанные в форме U-04-02
|
ДА – я согласен на предоставление информации, содержащейся в Разделе II.
НЕТ – я отказываюсь от предоставления информации, содержащейся в Разделе II, потому что являюсь гражданином Российской Федерации, в том числе имеющим одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства - члена Таможенного союза, и не имею одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государств-членов Таможенного союза) или вида на жительство в иностранном государстве
НЕТ – я отказываюсь от предоставления информации, содержащейся в Разделе II по иным основаниям.
|
Клиент (депонент) подтверждает достоверность и полноту предоставленной о бенефициарном владельце информации, обязуется уведомить Депозитарий об изменении любого факта или подтверждения, указанного в Сведениях о бенефициарном владельце, в течение 30 дней с даты их изменения и подтверждает достоверность изложенных сведений, а также право Депозитария на их проверку
|
Уполномоченное лицо
|
|
Основание полномочий
|
|
Подпись
|
|
|
М.П.
|
Форма U-04-2
Дополнительные СВЕДЕНИЯ
о бенефициарном владельце в целях FATCA
|
Дата заполнения: ____/____/________ г.
(данные заполняются непосредственно Бенефициаром (после направления дополнительного запроса клиенту), при ответе на вопрос 1.8. Информационных сведений клиента-юридического лица в целях FATCA «Нет, в структуре акционеров нет налогоплательщиков США с долей владения более 10%» и в случае выявления признаков принадлежности к налогоплательщикам США в Сведениях о бенефициарном владельце (Форма U-04-01) и если в Приложении №1 выбрано НИЧЕГО ИЗ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО и не предоставлена информация в отношении каждого существенного собственника США)
1.1.Фамилия
|
|
ИИмя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
1.4. Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Кем выдан документ
|
|
Код подразделения
|
|
Дата выдачи
|
|
1.5. Гражданство и вид на жительство (при наличии, указать все страны, гражданином которых Вы являетесь и страны, в которых Вы имеете вид на жительство)
|
|
1.6. Сведения о наличии статуса налогового резидента (согласно требованиям законодательства страны налогового резидентства) (укажите все страны и номер ИНН (при наличии))
|
США, и предоставьте форму W-9, если форма W-9 не была предоставлена при ответе на вопрос 2.2)
другая страна (и указать какая)……………….………………….., и укажите ИНН………………………………………………………………………
|
1.7. Если Вы указали место рождения в США, то отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у Вас иные основания отсутствия гражданства США?
|
да, и предоставьте один из следующих документов:
свидетельство об утрате гражданства США по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США или
письменные объяснения в отношении отсутствия гражданства в США (например, указание причины, по которой не было получено гражданство США по рождению)
нет
не применимо (указывается, если Вы указали «Место рождения» - не США)
|
(в случае если Сведения о бенефициарном владельце заполнены более чем на одном листе, каждый лист, должен быть подписан данным лицом).
Подписывая настоящие Сведения, физическое лицо – бенефициарный владелец заверяет и гарантирует АО «НСД» (далее – Депозитарий) на дату подписания, что:
обязуется уведомить Депозитарий об изменении любого факта или подтверждения, указанного в данных Информационных сведениях, в течение 30 дней с даты их изменения;
дает согласие Депозитарию (115191 г.Москва, Бол. Тульская ул., д.10, стр.5) на обработку своих вышеназванных персональных данных в соответствии с требованиями ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», сведений, иной информации, идентифицирующей его в качестве Клиента – иностранного налогоплательщика, а также данных о номере счета/счетах Клиента в Депозитарии, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ;
настоящее согласие предоставляется на совершение следующих действий с персональными данными: передача (в том числе трансграничная), сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Указанные действия Депозитарий как оператор персональных данных вправе осуществлять как с использованием средств автоматизации (в том числе исключительно), так и без использования таких средств;
срок, в течение которого действует согласие на обработку, в том числе автоматизированную, персональных данных, составляет 6 лет с момента прекращения последних договорных отношений Клиента с Депозитарием. Согласие может быть отозвано физическим лицом – бенефициарным владельцем путем направления по почте в адрес Депозитария (115191 г.Москва, Бол. Тульская ул., д.10, стр.5) письменного уведомления.
Подтверждаю достоверность изложенных сведений и право Депозитария на их проверку
|
Бенефициарный владелец/Уполномоченное лицо
|
|
Основание полномочий
|
|
Подпись
|
| |
