В службу потребительского рынка и
лицензирования Иркутской области
Регистрационный № _________/_________ от ____________/_____________
МФЦ/лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
_______________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
______________________________________________________________________________________________
организационно-правовая форма, ИНН)
Местонахождения организации ___________________________________________________
(юридический адрес)
______________________________________________________________________________,
телефон _______________, факс _____________, электронная почта ____________________.
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции № _________, на срок ____________ на обособленном(-ых) подразделении(-ях) в соответствии с приложением(-ями) к заявлению о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции.
Перечень прилагаемых к заявлению документов1:
1. Копия документа об уплате государственной пошлины за продление срока действия лицензии _______ лист.
2. Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции _______ лист.
Решение о продлении срока действия лицензии либо об отказе в продлении срока действия лицензии, оригинал бланка лицензии, в случае принятия решения о продлении срока действия лицензии, прошу вручить лично / в МФЦ / направить
почтовым отправлением / в форме электронного документа
(нужное подчеркнуть)
по следующему адресу: _________________________________________________________.
(указать адрес)
Сведения, указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
__________________________ _________________ ___________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.2
Время приема заявления:
с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность _______________________
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием и регистрацию заявления)
Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:
_______________________________________________________________________________ (ФИО, должность должностного лица МФЦ, ответственного за прием и регистрацию заявления)
_______________________________________________________________________________ (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием и регистрацию заявления)
--------------------------------
¹ Документ, указанный в пункте 1, заявитель вправе предоставить.
² Печать проставляется при ее наличии у заявителя.
ПРИЛОЖЕНИЕ1
К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПРОДЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
_______________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
_______________________________________________________________________________
организационно-правовая форма)
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на следующем обособленном подразделении:
Обособленное подразделение ____________________________________________________ ,
(тип и наименование обособленного подразделения)
расположенное по адресу: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
КПП обособленного подразделения: ______________________________________________.
Принадлежность занимаемых площадей:____________________________________________
______________________________________________________________________________.
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)
Площади стационарного торгового объекта и складского помещения, предназначенные для осуществления розничной продажи алкогольной продукции согласно схеме объекта:
стационарного торгового объекта2 _________ кв.м;
складского помещения _________ кв.м.
Наличие контрольно-кассовой техники: ____________________________________________.
(указать реквизиты)
Наличие установленного оборудования для учета объема оборота алкогольной продукции, оснащенного техническими средствами фиксации и передачи информации
об объеме оборота алкогольной продукции в ЕГАИС, ______________________________________________________________________________.
(указать реквизиты)
Нестационарный объект общественного питания (сезонный/на железнодорожном/водном/воздушном транспорте)3 __________________________________.
(указать нужное)
Сведения, указанные в приложении к заявлению о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю.
__________________________ _________________ ___________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.4
--------------------------------
¹ Приложение заполняется отдельно на каждое обособленное подразделение.
² Под стационарным торговым объектом понимаются здание или часть здания, строение или часть строения, сооружение или часть сооружения, специально оснащенные оборудованием, предназначенным и используемым для выкладки, демонстрации товаров, обслуживания покупателей и проведения денежных расчетов с покупателями при продаже товаров, прочно связанные фундаментом такого здания, строения с землей и подключенные (технологически присоединенные) к сетям инженерно-технического обеспечения.
³ Заполняется, если объект общественного питания заявляется сезонным, находится на железнодорожном, водном, воздушном транспорте.
4 Печать проставляется при ее наличии у заявителя. |
