Заявление о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Скачать 15.51 Kb.
|
В лицензирующий орган ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции Организация: (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица) ОГРН ______________________________________________________________ Код ОКПО _______________________ ИНН/КПП ___________________________________________________________________________________________ Место нахождения организации:_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ __ Места нахождения обособленных подразделений организации, осуществляющих розничную продажу алкогольной продукции:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Телефоны (моб.) ______________________________________________________________________________________ Адрес электронной почты Просит прекратить действие лицензии (серия, номер, дата выдачи) на осуществление (вид деятельности, указанный в лицензии) с « » ________________ 20 г. В связи с ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Приложение: (оригинал лицензии) Серия_______ №__________ Руководитель организации: _____________________ __________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата «_____» ____________________20 г. Документы принял: ___________________________ ____________________________________ (подпись) (должность, Ф.И.О.) Регистрационный номер № Дата «_____» ____________________20 г. |
