№ столбца
|
Показатель
|
Информация о семье
|
1.
|
- ФИО, дата рождения:
кровных родителей (законных представителей) несовершеннолетнего (их)
- информация о кровных родителях (законных представителях) несовершеннолетнего (их)
заполняется куратором
|
|
2.
|
Адрес проживания семьи (фактический):
Адрес постоянной регистрации семьи:
заполняется куратором
|
|
3.
|
Дата постановки семьи на учет в КДНиЗП, как находящуюся в СОП, № постановления КДНиЗП.
Основания постановки на учет
|
|
4. Санитарно – гигиеническое состояние жилья
|
|
Результаты первичного обследования
|
Подпись курирующего специалиста____________________
Дата заполнения________________
|
Результаты промежуточного обследования
(по результатам патронажа через3,5 месяца после начала реализации ИПР)
|
Подпись курирующего специалиста____________________
Дата заполнения________________
|
Результаты итогового обследования
(по результатам последнего патронажа)
|
Подпись курирующего специалиста____________________
Дата заполнения________________
|
5. Уровень благосостояния семьи (указать со слов : средний совокупный доход, из чего складываетс , работающие члены семьи, трудоспособные члены семьи, причины по которым трудоспособные взрослые не работают, имеющиеся (необходимые) льготы и пособия, имеется ли статус малоимущей(многодетной), средний объем расходов на ребенка в семье и др.)
|
|
Результаты первичного обследования
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения_______________
|
Результаты промежуточного обследования
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения______________
|
Результаты итогового обследования
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения_______________
|
6. Психологическая характеристика семейной ситуации
(статус, тип семьи, характер семейных взаимоотношений, влияние членов семьи друг на друга и др.) Выявленные проблемы.
|
|
Результаты первичной диагностики
|
Подпись психолога____________________
Дата заполнения____________________
|
|
Результаты итоговой диагностики
(указать в какой степени выявленные проблемы устранены)
|
Подпись психолога____________________
Дата заполнения____________________
|
Наличие случаев (угроз) жестокого обращения (по наблюдению специалиста, со слов несовершеннолетних и\или граждан) (в т.ч.на основании информации, протокола, акта от специалистов субъектов профилактики и КДНиЗП) Заполняется в случае наличия или выявления фактов в любой период реабилитации
|
|
Описание случая, краткий перечень планируемых мер помощи несовершеннолетнему(семье)
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения______________
|
|
Результат (заполняется по истечении периода активного патронирования семьи
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения_______________
|
Социальная адаптация семьи : способность к воспитанию несовершеннолетнего, исполнение родительских обязанностей (по результатам социально-педагогической диагностики)
|
|
Результаты первичной диагностики
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения____________________
|
|
Результаты итоговой диагностики
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения____________________
|
Индивидуальная информация о несовершеннолетнем
|
|
Показатель
|
Информация о ребенке
|
9.
|
ФИО несовершеннолетнего
заполняется куратором
|
|
10.
|
Возраст ребенка
заполняется куратором
|
|
11. Условия содержания ребенка (организовано спальное место, оборудовано игровое (учебное) место, наличие вещей по сезону и др.)
|
|
Результаты первичного обследования
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения________________
|
Результаты промежуточного обследования (по результатам патронажа через 3,5 месяца после начала реабилитации)
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения________________
|
Результаты итогового обследования
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения________________
|
12.
|
Состояние здоровья ребенка: общая информация, имеются ли особые потребности
(со слов законных представителей и участкового педиатра)
|
|
|
Результаты первичного обследования
|
Подпись курирующего специалиста____________________
Дата заполнения________________
|
Результаты промежуточного обследования
|
Подпись курирующего специалиста___________________
Дата заполнения________________
|
Результаты итогового обследования
|
Подпись куратора____________________
Дата заполнения________________
|
13.
|
Социально–правовая защищенность
Результаты первичного обследования
|
Подпись куратора____________________
Дата заполнения________________
|
Результаты промежуточного обследования
|
Подпись куратора____________________
Дата заполнения________________
|
Результаты итогового обследования
|
Подпись куратора____________________
Дата заполнения________________
|
14. Психологическая характеристика несовершеннолетнего
(особенности характера, поведения, взаимоотношений с взрослыми и сверстниками, ресурсные особенности личности несовершеннолетнего, и пр. с указанием ВЫЯВЛЕННЫХ ПРОБЛЕМ!)
|
|
Результаты первичной диагностики
|
Подпись психолога____________________
Дата заполнения____________________
|
Результаты промежуточной диагностики
|
Подпись психолога____________________
Дата заполнения____________________
|
Результаты итоговой диагностики
|
Подпись психолога____________________
Дата заполнения____________________
|
15. Наличие «отклоняющегося» поведения несовершеннолетнего (систематическое употребление ПАВ, криминальные и асоциальные проявления/ наклонности, немотивированная агрессивность и пр. (заполняется по информации, полученной от КДНиЗП, ПДН, ОУ в любой момент ее появления)
|
|
Первичная характеристика проблемы (указать краткий перечень мер по устранению проблемы)
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения____________________
|
Результат (по окончанию срока реабилитации в форме активного патронажа)
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения____________________
|
16. Занятость несовершеннолетнего
|
16.1.
|
Дошкольное образовательное учреждение:
Адрес и № ДОУ
ФИО воспитателя, контакты
ФИО социального педагога ДОУ, контакты
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения____________________
|
Имеющиеся проблемы образовательного и социального характера (усвоение программы, частота посещений, внешний вид, характер взаимоотношений со сверстниками и пр). Краткий перечень мероприятий по устранению проблем.
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения____________________
|
Результат решения проблем (по информации субъекта профилактики)
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения____________________
|
16.2.
|
Образовательное учреждение (СОШ, НПО, СПО)
ОУ №** класс** «**»
ФИО классного руководителя, контакты
ФИО социального педагога ОУ, контакты
|
|
Имеющиеся проблемы образовательного и социального характера (успеваемость, усвоение программы, частота посещений, внешний вид, характер взаимоотношений со сверстниками и пр). Краткий перечень мероприятий по устранению проблем.
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения____________________
|
Результат решения проблем (по информации субъекта профилактики)
|
Подпись курирующего специалиста ____________________
Дата заполнения____________________
|
16.3.
|
Внеурочная (досуговая) деятельность: занят, не занят. Указать УДО, название секции, ф.и.о. руководителя секции(кружка) ,контакты
|
|
Указать краткий перечень мероприятий по организации внеурочной занятости (с ф.и.о. ответственного специалиста одного из субъектов профилактики)
|
Подпись курирующего специалиста____________________
Дата заполнения____________________
|
Результат: организована ли внеурочная занятость несовершеннолетнего, стабильность занятий ребенка на момент окончания реабилитации в форме активного патронажа.(по информации ответственного субъекта профилактики_)
|
Подпись курирующего специалиста____________________
Дата заполнения____________________
|
16.4. Трудовая занятость несовершеннолетнего
|
|
Выявленная необходимость в трудоустройстве и краткий перечень мероприятий с указанием ответственных специалистов субъекта профилактики
|
Подпись курирующего специалиста____________________
Дата заполнения________________
|
Результат: трудоустроен ли несовершеннолетний, место работы и пр.
|
Подпись курирующего специалиста____________________
Дата заполнения________________
|
Выводы и рекомендации:
(заполняется по окончанию периода реабилитации в форме активного патронажа по итогам обсуждения на консилиуме специалистов
Начальный период реабилитации
|
Подпись специалиста КГАОУ ЦПМСС ______________/_________________/
Дата ______________________
|
Результаты промежуточного периода реабилитации
|
Подпись специалиста КГАОУ ЦПМСС ______________/_________________/
Дата ______________________
|
Итоговые результаты реабилитации (окончание прогнозного срока реабилитации)
|
Подпись специалиста КГАОУ ЦПМСС ______________/_________________/
Дата ______________________
|
