Глава 6. Проблемы реализации прав пациентов на информированное
добровольное согласие по поводу медицинского вмешательства
в трансплантологии, в условиях посмертного донорства
Трансплантология, как отрасль медицины, подчиняется принципам защиты неотъемлемых прав граждан, в частности, на свободу выбора и физическую неприкосновенность при получении медицинской помощи. Для придания законности медицинскому вмешательству достаточно получения от пациента информированного добровольного согласия перед выполнением предлагаемого вмешательства. Однако существующая в настоящее время практика получения согласия от доноров и реципиентов превратила выполнение закона в формальность и не служит защитой их законных интересов.
Первые успешные трансплантации трупных органов относятся к 60-м годам прошлого века. В 1963 году была выполнена трансплантация легкого, в 1967 году - трансплантация печени. В том же году Кристиан Бернард выполнил первую в мире пересадку сердца.
Принимая во внимание постоянный дефицит донорских органов, а также тот факт, что до 90% пересадок осуществляется с использованием трупных трансплантатов, становится очевидным, что как медицинским работникам, так и юристам необходимо четко представлять правовые основы изъятия органов и тканей из тела умершего человека. При всем этом существует определенное количество нерешенных в правовом отношении вопросов, что обусловливает чрезвычайную важность выработки взвешенной позиции относительно критериев правомерности посмертного донорства.
В настоящее время существует две основные юридические модели правомерности изъятия органов умерших людей для трансплантации:
- презумпция несогласия на изъятие органов;
- презумпция согласия на изъятие органов.
I. Презумпция несогласия на изъятие органов и тканей умершего человека для трансплантации.
Различают два варианта данной юридической модели:
1. Определенно выраженное согласие самого человека.
2. Испрошенное согласие законных представителей умершего человека.
При первом варианте, изъятие органов из тела умершего человека производится на основании определенно выраженного согласия, то есть документально подтвержденного волеизъявления человека, выраженного им еще при жизни. Это может быть прижизненно составленное завещание о предоставлении своего тела (частей тела) в распоряжение ученых для проведения экспериментов, или прижизненно предоставленное разрешение на изъятие органов и тканей после смерти для трансплантации.
При втором варианте юридической модели презумпции несогласия, в случае отсутствия документально подтвержденного прижизненного волеизъявления человека, изъятие органов из тела умершего человека производится на основании предоставленного письменного согласия законных представителей (родственников, попечителей и пр.) в форме, так называемого, испрошенного согласия.
II. Презумпция согласия умершего человека на использование его органов и тканей для трансплантации. Эта юридическая модель правомерности изъятия органов умерших людей для трансплантации представлена тремя вариантами:
1. Принудительное изъятие органов и тканей.
2. Тотальное изъятие органов и тканей.
3. Рутинное изъятие органов и тканей.
При первом варианте, изъятие органов для трансплантации осуществляется у определенной группы граждан.
При втором варианте изъятие органов после смерти осуществляется у всех граждан без исключения.
При третьем варианте, изъятие органов умершего человека производится в случае отсутствия:
- документально подтвержденного определенно выраженного прижизненного волеизъявления самого человека; или
- документально подтвержденного отказа законных представителей от изъятия органов из тела умершего родственника после смерти близкого им человека.
При первой юридические модели правомерности изъятия органов умерших людей для трансплантации (презумпция несогласия на изъятие органов), обязательным условием для изъятия органов, тканей из тела умершего человека является получение определенно выраженного согласия человека, оформленного документально при его жизни.
В Великобритании любой человек при жизни может оформить, так называемую, "донор - карту", в которой он определенно выражает свою готовность пожертвовать после смерти свои органы для трансплантации или категорически отказаться от участия в трансплантационных программах в качестве донора, как это принято в Бельгии, Дании, Голландии, Португалии, Швеции. В Бельгии и Швеции подобные данные занесены в центральную компьютерную базу данных.
Однако эффективность подобного юридического закрепления волеизъявления на практике оказалась весьма низкой. В 1993 году исследованиями центра Гэллапа установлено, что из 69% американцев, готовых пожертвовать свои органы для трансплантации после смерти, лишь каждый четвертый (25%) постоянно имеет при себе "донор - карту". В 1992 году 27% населения Великобритании оформили такую карту, но лишь каждый пятый (20%) носил ее при себе постоянно.
В начале 80-х годов прошлого века многие страны отказались от модели "презумпции несогласия" и постепенно перешли к модели "презумпции согласия".
К 1987 году "презумпция согласия" существовала уже в большинстве европейских стран: 21 государство - члены Совета Европы, а так же Финляндия. Исключение составляли Голландия, Румыния, Германия. В Азии (исключая Сингапур), в Северной и Латинской Америках преобладала модель "презумпции несогласия". В Африке "презумпция согласия" применялась только в Тунисе.
В соответствии с законодательством Германии (Закон о пожертвовании, изъятии и пересадке органов от 1997 года), изъятие органов или тканей для трансплантации допускается при условии, если:
1. имеется согласие, данное донором при жизни или
2. при отсутствии каких-либо письменных официальных подтверждений волеизъявления умершего, имеется согласие близкого родственника ("следующего в роду").
Действуя на основе модели "выраженного согласия" медицинские работники, при отсутствии определенно выраженного волеизъявления умершего, обращаются с просьбой к родственникам, которые должны обдумать и принять решение в течение определенного времени: согласны ли они на изъятие органов или тканей умершего родственника для трансплантации.
Обязательным условием получения согласия родственников является проведение с ними подробного предварительного собеседования. Родственники в таких случаях официально предупреждаются о том, что отсутствие их ответа будет расценено как согласие на эксплантацию органов из тела их умершего родственника. Поэтому, в любом случае, родственники должны письменно подтвердить свое решение по этому вопросу.
При соблюдении этого условия отсутствие письменного подтверждения решения родственников может быть расценено, как согласие по предварительной договоренности сторон. Без предварительной разъяснительной беседы оценка молчания, как согласия, противоречит общему законодательству Германии.
Подобные положения были закреплены в законодательствах Венесуэлы, Алжира, Шри-Ланки, Турции.
В большинстве нормативных актов не содержится каких-либо указаний на действия медицинских работников в случае, если родственников умершего найти не удается.
Например, "Единый акт анатомического дара" США в редакции 1968 года хотя и требовал разрешения родственников на изъятие органов для трансплантации, но не содержал никаких обязывающих требований по поиску медицинским персоналом родственников умершего человека.
Дополнения, внесенные в этот закон в 1987 году, частично устранили данный пробел, вменив в обязанности медицинскому чиновнику давать разрешение на изъятие органов при отсутствии волеизъявления умершего и согласия родственников только в случае, если персоналом были предприняты необходимые, разумные усилия с целью установления прижизненной воли умершего и поиска его родственников.
Противоположная позиция по этому вопросу отмечается в других европейских странах. Так, в соответствии с законодательствами Дании, Голландии, отсутствие прямого согласия родственников запрещает изъятие органов и тканей умершего человека для трансплантации.
Наиболее выгодной юридической моделью, с точки зрения развития трансплантологии и обеспечения отрасли донорским материалом, является, безусловно, вторая модель: презумпция согласия на изъятие органов умершего человека.
Принудительное изъятие органов для трансплантации у приговоренных к смертной казни преступников применяется в ряде стран на основе идеологии законов Хаммурапи.[5]
Только в 1980 году в Китае принудительно было изъято более одной тысячи донорских почек у приговоренных к смертной казни преступников. Вместе с тем, китайские власти утверждают, что предварительно во всех случаях было получено согласие самих приговоренных преступников и их родственников на изъятие органов в качестве компенсации за причиненное людям зло.
В Сирийской Арабской Республике, Египте, на Тайване по закону разрешено принудительное изъятие органов приговоренных к смертной казни преступников для трансплантации, даже без получения формального согласия самих приговоренных или их родственников.
Развитием варианта принудительного изъятия органов можно считать второй вариант модели презумпции согласия: тотальное (всеобщее, обязательное) изъятие органов умершего человека для трансплантации.
Одними из первых, кто предложил применять тотальный забор органов или тканей умерших для трансплантации, были Dukeminier J., Sanders D., которые считали необходимым игнорировать даже определенно выраженный отказ от участия в программах трансплантации в качестве посмертного донора, как самого человека при жизни, так и его родственников после смерти этого человека.
Фактически этот вариант представляет собой расширенную разновидность принудительного забора органов вопреки прижизненно выраженному желанию самого умершего и желанию его родственников.
Для изъятия органов или тканей, в этом случае, требуется только разрешение администрации медицинского учреждения или, в случае криминальной смерти, судебно-медицинского эксперта и прокурора, а прижизненное волеизъявление самого умершего или родственников, после его смерти, не учитывается.
Юридической основой такой модели правомерности изъятия органов являются, как правило, не законы, а подзаконные нормативные акты, как это было принято в СССР и некоторых зарубежных странах.
Рассмотренные варианты второй модели могут быть отнесены к категории грубых нарушений прав человека на самостоятельное (автономное) распоряжение своим телом, уважительное отношение к нему после смерти, а так же прав родственников на участие в решении этих вопросов.
В зарубежной и отечественной правовой литературе отмечается, что модель "презумпции согласия" является самым уязвимым законодательным вариантом, регламентирующим трансплантацию органов и тканей человека многих государств, и служит поводом для дискуссий и вполне аргументированных возражений.
Richardson R. (1996) справедливо полагает, что общество слишком дорого заплатило за то, чтобы признать необходимым обязательное получение согласия. Презумпция согласия является, по сути дела, отрицанием этой необходимости.
С другой стороны, многие сторонники презумпции согласия считают, что выполнение значительного количества медицинских процедур основано именно на презумпции согласия и поэтому данную юридическую модель нельзя считать фикцией, а необходимо расценивать, как реальное выраженное согласие.
Безусловно, определенно выраженное согласие - это реально выраженная воля человека в отношении использования его тела или отдельных частей его для трансплантации. В то же время, презумпцию согласия можно расценивать, как отсутствие определенно выраженных возражений против эксплантации органов и тканей, как самого человека при жизни, так и его родственников после смерти этого человека.
Юридическая модель, основанная на презумпции согласия умершего, существует в Перу, Бразилии, Сингапуре, Израиле, 60% европейских странах и некоторых штатах США. Во Франции, кроме того, действует презумпция согласия родителей на изъятие органов у умерших детей. В Австрии органы могут быть изъяты у всякого, без исключения, умершего иностранного поданного. В этих странах для того, чтобы доказать свой отказ от участия в программах трансплантации в качестве посмертного донора, необходимо постоянно иметь с собой карту "недонора органов".
Этот опыт может быть вполне применим в условиях действующего законодательства Российской Федерации.
В ряде стран, в частности в Бельгии, Финляндии, вариант испрошенного согласия, как разновидность юридической модели презумпции несогласия используется даже в условиях определенно выраженного согласия самого умершего человека. Медицинские работники обязаны получать согласие родственников на изъятие органов и тканей для трансплантации даже при наличии документально зафиксированной прижизненной воли умершего человека.
Существуют различные подходы к проблеме правомерности изъятия органов из тела умершего человека. Определенный интерес представляют данные относительно зависимости количества пересадок от принятой в стране юридической модели правомерности изъятия органов и тканей для трансплантации (ПС - презумпция согласия) по данным New et al., Kings Fund Institute, 1994 г., приведенных Л.А. Бокерия, М.М. Каабак, Р.А. Мовсесян и др., 1997 г.
Таблица 1
|
