Глава 4. Проблемы реализации прав пациентов старших возрастных групп
на информированное добровольное согласие по поводу медицинского
вмешательства
В аспекте рассмотрения проблемы реализации прав пациентов на информированное добровольное согласие по поводу медицинского вмешательства немаловажную роль играет проблема способности пациентов пожилого и старческого возраста воспринимать и анализировать предоставляемую медицинскими работниками мало знакомую специфическую информацию.
Общепризнано, что уровень здоровья и продолжительность жизни населения являются одним из центральных показателей уровня и качества жизни в стране. В Российской Федерации, как и в большинстве промышленно развитых странах, на фоне снижения рождаемости отмечается тенденция быстрого старения населения. Доля лиц старше 65 лет в этих странах составляет 12-15% от всего населения, а к 20-м годам текущего столетия их количество удвоится.
Наиболее быстро будет расти доля очень старых людей, которые в значительно большей степени нуждаются в медицинской помощи и социальной защите. Число их в ближайшее время увеличится в 3 раза.
Уровень заболеваемости пожилых людей в 2 раза, а в старческом возрасте в 6 раз выше, чем у лиц молодого возраста. До 80% пенсионеров по старости нуждается в медико-социальной помощи. Как правило, более 70% этой категории пациентов имеют несколько хронических заболеваний, связанных с нарушением работы сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, органов дыхания, кроветворения и пр.
В процессе оказания медицинской помощи участвуют две стороны: медицинские работники (сотрудники медицинских учреждений или частнопрактикующие специалисты) и пациенты. Обмен информацией между сторонами осуществляется в заведомо неравных условиях: длительное хроническое заболевание, острое тяжелое состояние, поражение нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма - все это не лучшим образом влияет на способность пациента к осмыслению, анализу информации.
В этой связи возникают вопросы. Способен ли пациент осознать свое положение, оценить угрожающие риски? В состоянии ли он принять правильное решение?
Эти вопросы, прежде всего, касаются пациентов пожилого и старческого возраста. Это еще один из аспектов проблемы реализации прав пациентов на информированное добровольное согласие по поводу медицинского вмешательства.
Хотя старение населения, а, соответственно, и пациентов, не является уникальной особенностью нашего времени, однако лишь в последние десятилетия эта проблема заслужила пристального внимания врачей, психологов, социологов, юристов и других специалистов. Для старения характерно ослабление активности коры головного мозга, склонность к преимущественно стереотипному поведению, формирование инертности нервных процессов.
Достаточно рано и часто прогрессирует ослабление памяти, замедление процессов запоминания и обучения. Наиболее общей характерологической особенностью возрастных изменений является снижение скорости психических реакций. В совокупности с наличием целого букета хронических заболеваний, все это отнюдь не способствует усвоению пациентами незнакомой медицинской информации.
По данным Красновой О.В., Лидерса А.Г., наибольшие показатели значения количества, скорости переработки информации и объема оперативной памяти наблюдаются в возрастной группе 40-49 лет. Достоверное снижение показателей когнитивных функций выявлено в возрастной группе 50-59 лет. В возрастной группе 70-79 лет - объем переработанной информации в 2 раза ниже, а возрастной группе 80-89 лет - в 2,5 раза ниже, чем в возрастной группе 40-49 лет.
Эти данные свидетельствуют о сложности положения пациентов пожилого и старческого возраста, а эта категория пациентов является основной в общей массе пациентов, нуждающихся в медицинской помощи и социальной защите.
С возрастом снижается эффективность когнитивных функций, прежде всего восприятия и памяти. В свою очередь, возрастное ухудшение этих функций приводит к изменению не только количественных, но и качественных сторон психического состояния человека.
Отражением "нормального старения" являются: ухудшение памяти, замедление процессов восприятия и затруднение "полета мысли" (абстрактно - логического мышления), столь необходимого для анализа непривычной медицинской информации и принятия взвешенного решения.
Помимо этого, ухудшение когнитивных функций, в частности памяти, может быть связано с рядом психопатий, не имеющих четкой возрастной зависимости. Нормальное и гармоничное затухание психических функций с возрастом сменяется исключительно болезненными явлениями.
Психопатология периода старения включает несколько характерных этапов:
1 этап - концентрация внимания на событиях прошедшей жизни, тогда как события текущего дня теряют свою значимость. На этом этапе еще возможно вернуть пациента на непродолжительное время в реальную жизнь и обеспечить его активное участие в решении жизненно важных вопросов, связанных с необходимостью выполнения того или иного медицинского вмешательства.
2 этап - прогрессивное снижение памяти. Ситуация осложняется тем, что пациент не в состоянии удержать в памяти тот объем незнакомой медицинской информации, который ему предлагается проанализировать и осознать.
3 этап - уход от действительности, которая становится для пациента нереальной. В этом состоянии он не способен оценить тяжесть своего заболевания, угрозу для жизни и риск медицинского вмешательства.
4 этап - появление беспомощности и растерянности, отсутствие ориентации в обычной обстановке, а тем более в непривычной обстановке медицинского учреждения, приводящее к стойкой апатии, безразличию к своему здоровью и жизни.
5 этап - появление типичных клинических симптомов: амнезия, спутанность сознания, старческая аменция (бессвязность сознания), неспособность к элементарному самообслуживанию.
6 этап - беспомощность, напоминающая состояние беспомощности новорожденного.
Если на начальных этапах развития психопатии с пациентом еще возможно конструктивное сотрудничество, то на 3-6 этапах контакт с пациентом в значительной степени затруднен. Пациенты в таком состоянии психических нарушений, поступающие в соматическое медицинское учреждение, не способны к самостоятельному восприятию, анализу информации и принятию разумного взвешенного решения. Вряд ли будет обоснованным требовать от пациентов, находящегося в подобном положении принятия самостоятельного автономного осознанного решения по поводу предлагаемого медицинского вмешательства.
Проблема заключается в том, что с одной стороны, пациент, которому предоставлено от рождения естественное неотъемлемое право распоряжаться своим здоровьем, жизнью, не в состоянии реализовать самостоятельно, без помощи третьих лиц, свои права, а с другой стороны, медицинский работник, квалифицированный специалист, призванный помочь больному, не имеет возможности согласовать свои действия с пациентом.
Стороны, участвующие в процессе оказания медицинской помощи находятся в заведомо неравных условиях. Интересы пациента в подобной ситуации должен защищать законный представитель пациента, не только в случае признания пациента недееспособным в судебном порядке, но и в случае, когда пациент не способен оценить сложившуюся ситуацию, осознать степень угрозы для жизни и здоровья и принять решение, наиболее отвечающее его законным интересам.
Пациентов пожилого и старческого возраста необходимо рассматривать как уязвимую группу населения, требующую представительства своих интересов третьими лицами, в силу их неспособности самостоятельно реализовывать свои права и защищать законные интересы.
В подобной ситуации необходимо участие третьего лица, способного разумно защищать интересы пациента на протяжении всего процесса выполнения медицинского вмешательства.
Рассмотрим положения Гражданского кодекса, которые могли бы помочь в разрешении анализируемой проблемы. В соответствии со статьей 29 Гражданского кодекса РФ гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным кодексом. Над ним может быть установлена опека.
Цель опеки и попечительства - защита прав и интересов лица полностью недееспособного или ограниченно дееспособного. Такая защита осуществляется как перед любым третьим лицом, так и перед государственными органами, органами местного самоуправления или иными участниками гражданско-правовых отношений, включая и отношения, возникающие с медицинским учреждением или медицинскими работниками в процессе оказания медицинской помощи (Статья 31 Гражданского кодекса РФ).
Эти положения Гражданского кодекса касаются исключительно лиц, признанных недееспособными в судебном порядке. Однако большинство пациентов пожилого и старческого возраста являются дееспособными гражданами и над ними не может быть в принудительном порядке установлена опека.
Ограниченно дееспособными, в соответствии со статьей 30 Гражданского кодекса РФ, являются только граждане, которые вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставят свою семью в тяжелое материальное положение. По решению суда над ними устанавливается попечительство. Под ограниченной дееспособностью следует понимать лишение гражданина права, без согласия попечителя, совершать сделки купли-продажи, дарения, завещания, получения доходов, заработной платы, вознаграждений, пособий, пенсий и тому подобное.
Иными словами ограниченно дееспособный гражданин не имеет юридического права распоряжаться своим имуществом, материальными и финансовыми средствами, то есть ограничивается его "сделкоспособность", но за ним сохраняется право распоряжаться своим здоровьем, жизнью, принимать решение по поводу получения медицинской помощи и согласия на медицинское вмешательство. Эта статья Гражданского Кодекса не регламентирует правоотношения дееспособных пациентов, не страдающих алкоголизмом или наркоманией и не может быть применима к категории лиц пожилого и старческого возраста.
Законом РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 1993 года в действующей редакции не регламентируется ситуация, при которой в решении вопроса о необходимости проведения медицинского вмешательства могут участвовать, наравне с дееспособными пациентами, третьи лица, как представители его законных интересов. Однако, в соответствии со статьей 41 Гражданского кодекса РФ, по просьбе совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, в том числе и в процессе получения медицинской помощи, органом опеки и попечительства может быть назначен попечитель (помощник) в форме патронажа.
Патронаж по своей сущности, является разновидностью попечительства. Но если попечительство устанавливается над несовершеннолетними гражданами в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, а также над гражданами, признанными в судебном порядке ограниченно дееспособными вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами, то патронаж может быть установлен над совершеннолетним дееспособным гражданином.
От попечительства, как такового, патронаж отличается следующими признаками:
1. Вопрос о назначении попечителя при патронаже решается органом опеки и попечительства по просьбе совершеннолетнего дееспособного гражданина, которая должна быть оформлена в виде письменного заявления.
В отличие от патронажа, попечительство устанавливается исключительно по решению суда и не зависит от волеизъявления самого подопечного.
2. Патронаж устанавливается исключительно над дееспособными гражданами.
3. Патронаж устанавливается исключительно над совершеннолетними гражданами.
4. Попечителем (помощником), по просьбе подопечного, может быть назначено любое совершеннолетнее дееспособное лицо, вне зависимости от наличия или отсутствия родственных связей с подопечным.
В качестве попечителя (помощника), как представителя законных интересов лиц пожилого и старческого возраста, могут выступать родственники, специалисты службы социальной защиты, совершеннолетние дееспособные граждане, которым это будет разрешено в законном порядке. Подопечный пациент имеет полное право участвовать в процессе обсуждения и принятия решения о целесообразности проведения комплекса лечения или медицинского вмешательства в той степени, в которой он на это способен. Причем лица, участвующие в принятии жизненно важных решений (попечители) несут юридическую ответственность за последствия принятого решения наравне с медицинскими работниками и пациентами.
Родственники в большей или меньшей степени становятся участниками лечебного процесса. Болезнь пациента оказывает влияние не только на него самого, но и на жизнь его родных и близких. Они принимают участие в уходе за пациентом, обеспечивают пациента, по мере своих возможностей, необходимыми средствами ухода. В этой связи вынужденно меняется их режим работы, а порой и образ жизни. Это является немаловажным аргументом в пользу участия родственников в принятии решения по поводу медицинского вмешательства.
Пациент имеет право привлекать к решению этих жизненно важных вопросов тех людей, которых он сочтет возможным привлечь, и в той мере, в которой он сам позволит предоставить этим лицам конфиденциальную информацию, касающуюся состояния его здоровья, необходимую для принятия решения.
5. Наряду с решением органа опеки и попечительства о назначении попечителя обязательным условием установления патронажа является договор (поручения или доверительного управления), заключенный между подопечным и попечителем (помощником).
6. Подопечный вправе в любое время потребовать прекращения патронажа, в то время как опека и попечительство по требованию самого подопечного прекращены быть не могут.
При "классическом" попечительстве прекращение действия осуществляется только по решению суда о признании подопечного дееспособным или отмены ограничений дееспособности подопечного в связи с заявлением опекуна, попечителя или органа опеки и попечительства.
Хотя органы опеки и попечительства и призваны активно выявлять дееспособных совершеннолетних лиц, нуждающихся в патронаже по состоянию здоровья, однако само установление патронажа возможно только с согласия самих этих граждан.
Для принятия решения о назначении патронажа орган опеки и попечительства, наряду с другими обстоятельствами, должен изучить документы, свидетельствующие о том, что состояние здоровья гражданина не позволяет ему самостоятельно выполнять свои обязанности и защищать свои гражданские права. Опять же, решая вопрос о том, препятствует ли, и в какой степени болезненное состояние препятствует гражданину реализовывать свои гражданские права, орган опеки должен затребовать необходимые медицинские документы из соответствующих медицинских учреждений.
Совершение сделок, заключение договоров на оказание медицинской помощи, предоставление согласия на выполнение медицинского вмешательства может осуществляться попечителем (помощником) с согласия подопечного на основании договора поручения.
В соответствии со статьей 41 Гражданского кодекса РФ попечитель обязуется совершать от имени и за счет доверителя определенные юридические действия (заключение сделок, представительство в суде, защита интересов подопечного при оказании медицинской помощи и т.п.). Доверитель обязан уплатить поверенному вознаграждение, если иное не предусмотрено договором. Размер и форма вознаграждения определяются сторонами при заключении договора. В действующем Гражданском кодексе РФ нет однозначно закрепленного положения о том, что подопечный обязан выплачивать помощнику вознаграждение за его помощь в какой-либо определенной форме. Вознаграждение может быть, во-первых, в денежном, натуральном или ином выражении (например, в форме наследования жилья после смерти подопечного); во-вторых, вознаграждение может быть вообще не предусмотрено условиями договора, что так же не противоречит Гражданскому кодексу РФ.
Отличительной особенностью договора попечительства в форме патронажа является то, что пациенты пожилого и старческого возраста могут назначать своими помощниками родственников, знакомых или должностных лиц. Договор попечительства может быть расторгнут в любое время по желанию подопечного, с обязательным согласованием в органах опеки и попечительства, в связи с ненадлежащим исполнением помощником своих обязанностей или по иным причинам без судебного разбирательства.
В этом случае права подопечного защищены законом, так как попечитель не вправе предоставлять согласие на медицинское вмешательство без согласия подопечного, но в случае невозможности пациента выразить свою волю, попечитель имеет законные основания для участия в обсуждении вопроса о необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства, защищая интересы и выгоду подопечного.
Находясь в тяжелом состоянии, обусловленном хроническим или острым заболеванием, пациент не остается один на один со своей болезнью. В свою очередь, медицинские работники получают легитимную возможность в рамках требований закона обсудить сложные вопросы коррекции болезненного состояния, представляющего угрозу для здоровья и (или) жизни пациента, с его законными представителями.
Интересы пациента в законном порядке могут представлять помимо опекунов и попечителей, представители администрации воспитательных, лечебных учреждений и учреждений социальной защиты населения (дома инвалидов и престарелых, хосписы, психиатрические больницы и пр.), в которых находятся дееспособные граждане на полном государственном обеспечении, а также представители органов опеки и попечительства до установления попечительства в форме патронажа.
Нотариус, муж, жена, совершеннолетние дети, тети дяди, племянники и прочие родственники, согласно российскому законодательству, не являются законными представителями пациента, но если они принимают участие в судьбе пациента, проживают с ним в одной квартире, ведут общее хозяйство, по мере возможностей помогают в обеспечении ухода за пациентом, то образ их жизни меняется. Они вынуждены отказываться от привычных условий в связи с болезнью близкого человека, нести посильные материальные и финансовые затраты, но в соответствии с действующим законодательством не вправе участвовать в решении вопросов о необходимости проведения какого-либо медицинского вмешательства.
В этой ситуации попечительство в форме патронажа может изменить их положение и позволит им на законных основаниях, с согласия подопечных родных и близких, защищать их интересы, участвовать в решении жизненно важных вопросов, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.
Попечительство в форме патронажа должно быть установлено над подавляющим большинством совершеннолетних дееспособных граждан пожилого и старческого возраста во избежание возникновения конфликтов, связанных с нарушением прав этой категории граждан, при оказании им медицинской помощи.
Статья 32 (п. 2) Закона РФ "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 1993 года в действующей редакции, должна вступать в силу лишь после того, как медицинскими работниками будут предприняты все доступные разумные способы поиска законных представителей пациента. Только после этого решение о медицинском вмешательстве должен принимать консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей пациента.
В условиях нарастающего потока жалоб и претензий, взваливать на медицинского работника еще и обязанность принимать решение вместо пациента не корректно. Мера ответственности медицинских работников должна быть соразмерна его профессиональным полномочиям.
Использование института попечительства в форме патронажа при оказании медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста позволит им реализовать свои неотъемлемые права, защитить свои законные интересы при участии их законных представителей (попечителей), и юридически обоснованно регламентировать профессиональные обязанности медицинских работников.
|
