Рис./Fig 2. Топография сегментов легких / The lungs segments topography.
|
Номенклатура сегментов / Nomenclature of segments
|
Правое легкое / Right lung
Сегменты верхней доли / The segments of the superior lobe:
1. Верхушечный / apical.
2. Задний / posterior.
3. Передний / anterior.
Сегменты средней доли / The segments of the middle lobe:
4. Латеральный / lateral.
5. Медиальный / medial.
Сегменты нижней доли / The segments of the inferior lobe:
6. Верхушечный / superior.
7. Медиальный-базальный /medial basal.
8. Передний базальный / anterior basal.
9. Латеральный нижний / lateral basal.
10. Задний базальный / posterior basal.
|
Левое легкое/Left lung
Сегменты верхней доли / The segments of the superior lobe:
1. Верхушечный / apical.
2. Задний / posterior.
3. Передний / anterior.
Сегменты средней доли / The segments of the middle lobe:
4. Верхнеязычковый / lingual superior.
5. Нижнеязычковый / lingual inferior.
6. Верхушечный / superior.
Сегменты нижней доли / The segments of the inferior lobe:
8. Передний базальный / anterior basal.
9. Латеральный базальный / lateral basal.
10. Задний базальный / posterior basal.
|
Каждый сегмент легкого имеет свой бронх и свою артерию, причем как бронхи, так и артерии почти параллельны. Бронхолегочные сегменты по форме напоминают треугольник, вершиной обращенный медиально, а основанием – к периферической поверхности. Каждый сегмент легкого отделен от соседнего слоем соединительной ткани.
|
Each lung segment contains a bronchus and artery that are almost arranged in a parallel order. The bronchi-lung segments have a triangular shape with the apex facing medially and the base facing peripherally. Each lung segment is separated from one another by a layer of connecting tissue.
|
Бронхи. Два главных бронха начинаются от бифуркации трахеи на уровне 4-го грудного позвонка и заканчиваются в соответствующем легком. После входа в легкие бронхи делятся на долевые. Каждый из них дихотомически делится до концевых (конечных, терминальных) бронхиол (bronchulus terminalis) (рис. 3).
|
Bronchial Airways. The two bronchi proceed from the bifurcation of the trachea opposite to the 4-th thoracic vertebra to their corresponding lungs. Upon entering the lungs, the bronchi divide into branches in which each of these branches divide and subdivide dichotomously to their ultimate termination (smallest bronchi) see fig. 3.
|
Рис./Fig. 3 Ацинус / Acinus
(Розенштраух Л.С. и др., 1987)
|
Ацинус / Acinus Рис./Fig. 3
1 – конечная бронхиола (thе smallest bronchia); 2 – дыхательная бронхиола (bronchioli or brochuli respiratorii); 3, 4 – альвеолярные ходы, (alveolar passages and air-cells); 5 – альвеолярный мешок (alveolar sac)
|
Строение легочной паренхимы. Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легочной паренхимы является ацинус (acinus) (см. рис. 3). Это, в известном смысле, легкое в миниатюре диаметром около 1,5 мм.
Ацинус вентилируется конечной брон-хиолой (bronchiolus или bronchulus terminalis) – самым мелким разветвлением бронхиального дерева.
Группа ацинусов образует дольку (lobulus), диаметр которой достигает 1-1,5 см.
|
The structure of the lung parenchyma. The finniest, independent functional unit of the lung parenchyma is an acinus. It is a miniature lung about 1,5 mm in diameter.
The acinus is ventilated by the smallest bronchioles (bronchiolus or bronchulus terminalis) – finniest branching of the bronchial tree.
The group of acinus forms lobulus, whose diameter reaches 1-1,5 cm.
|
Слизистая мембрана, содержащая реснит-чатый, цилиндрический эпителий, выстилает внутренние стенки бронхов и конечных структур.
Альвеолярные проходы и альвеолы покрыты тонким слоем прозрачного, чешуйчатого эпителия.
|
The mucous membrane lining the bronchi has a ciliated columnar epithelium as far as their termination. However, in the alveolar passages and air-cells the mucous membrane becomes thin and transparent coated with a squamous epithelium.
|
Кровеносные сосуды легких. Легочная артерия транспортирует венозную кровь к легким, ее ветви расположены вдоль бронхиальной сети, делясь, повторяют ветвления бронхов. Терминальные отделы легочной артерии заканчиваются густой сетью капиллярных сосудов с последующим формированием венозной сети, которая окружает промежуточные стенки альвеолярных проходов и воздушные ячейки. Обогащенная кислородом кровь, возвращается в левое предсердие. Артерии обычно располагаются сверху и сзади бронха, в то время как вены – ниже и впереди его.
|
The lung blood vessels. The pulmonary artery, conveying the venous blood to the lungs, accompanies the bronchi to the lung, and divides along with the bronchi. The branches terminate into a thick capillary network around the alveoli. Air exchange occurs between the alveoli and venous blood. Consequently, oxygenated blood returns to the left auricle of the heart through the Pulmonary vein. In their course through the lung, the artery is commonly found above and behind the bronchial tube, while the vein is below and anterior.
|
Плевра. Каждое легкое окружено серозной оболочкой – плеврой, которая покрывает корень легкого и соответствующие отделы грудной клетки. Та часть мембраны, которая покрывает легкие, называется висцеральной плеврой (pleura visceralis, s. pleura pulmonalis). Она непрерывно переходит на внутренние стенки грудной клетки, где называется париетальной плеврой (pleura parietalis), разделяясь на реберную (pleura costalis), диафрагмальную (pleura diaphragmatica) и медиастинальную (pleura mediastinalis). Висцеральная плевра очень тонкая, упругая, неразрывно связана со структурой легкого. Париетальная плевра сравнительно толще, имеет малую эластичность и может легко отслаиваться от ребер и межреберных мышц, которые она покрывает.
|
Pleura. Each lung is enclosed and its structure supported by a serous membrane, the pleura, which invests it as far as the root, and is then reflected on the parietals of the chest. That portion of the membrane which is in relation with the lung is called (pleura visceralis s. pleura pulmonalis), and that in contact with the parietes, pleura costalis, pleura diaphragmatica and (pleura mediastinalis). The pulmonary pleura is very thin, elastic, and inseparably connected with the structure of the lung; the costal pleura is thick and strong, has very little elasticity, and can be readily stripped off the ribs and intercostal muscles which it covers.
|
Лимфатическая система легких. На поверхности легкого сформирована тонкая субплевральная сеть лимфатических сосудов, сообщающаяся посредством пор с плевральной полостью. Паренхима легких содержит два вида лимфатических структур, один из которых формирует сложную сеть, расположенную под слизистой мембраной бронхов, а другой начинается в капиллярах между альвеолярными проходами и альвеолярными мешочками.
Лимфатические сосуды обеих структур заканчиваются в бронхиальных лимфатических узлах корня легкого. Эти узлы очень многочисленные и часто больших размеров, расположены вокруг бронхов и бифуркации трахеи (рис. 4).
| The lymphatic lung system. The lung surface is formed of a thin sub-pleural network of lymphatic vessels that communicate with the pleural cavity by a system of pores. The lung parenchyma consists of 2 types of lymphatic structures. The 1st type forms an elaborate network located beneath the bronchi’s mucous membrane. The 2nd type originates in the capillaries bet-ween alveolar ducts and alveolar sacs. Lymphatic vessels of both types terminate in the broncho-pulmonary nodes in the hilus of the lung. These numerous and large nodes are located around the bronchi and within the tracheal bifurcation (fig. 4). |
Рис./Fig. 4. Схема лимфатических узлов средостения и путей оттока лимфы из легких (Розенштраух Л.С. и др., 1987)
|
Рис./Fig. 4.
1 – паратрахеальные узлы;
2 – трахеобронхиальные узлы;
3 – бифуркационные узлы;
4 – бронхопульмональные узлы.
_______________________________
1 – paratracheal nodes;
2 – tracheo-bronchial nodes;
3 – bifurcation nodes;
4 – bronchial-pulmonic nodes.
|
Иннервация легких осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические и парасимпатические нервы образуют два сплетения.
1. Переднее легочное сплетение расположено в передних отделах корня легкого и состоит в основном из окончаний глубокого сердечного сплетения.
2. Заднее легочное сплетение расположено в задних отделах корня легкого, в основном состоит из ветвей блуждающего нерва (n. vagus).
Ответвления обоих сплетений следуют вдоль бронхов, а затем распределяются внутри стенок альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков.
|
The lung nerves are derived from the parasympathetic and sympathetic nervous system. They form 2 plexuses:
1. Anterior pulmonary plexus, which is located in the anterior part of the hilus and is mainly composed of the filaments of the deep cardiac plexus;
2. Posterior pulmonary plexus, which is located in the posterior part of the hilus and is composed principally of branches of n.vagus.
The branches from both plexuses follow the course of the bronchi, and are then distributed within the walls of the alveolar ducts and alveolar sacs.
|
Средостение. Две плевральные оболочки не соединяются друг с другом, но между ними имеется место, которое содержит все внутригрудные органы, за исключением легких. Это есть внутриплевральное пространство, или средостение, которое делится на переднюю, среднюю, заднюю и верхнюю части.
|
Mediastinum. The two pleural sacs do not communicate with each other, but have between them a space which contains all the viscera of the chest (thorax) with the exception of the lungs. This is called the intra-pleural space or mediastinum. The mediastinum is divided into: anterior, middle, posterior, and superior portions (parts).
|
Функции легких. Функции легких тесно связаны с особенностями их строения. Благодаря наличию сотен миллионов альвеол, суммарная поверхность которых достигает 100 м2, и сети капилляров с поверхностью до 80 м2, вместе составляющих альвеолярно-капилляр-ную перепонку, легкие служат не только для дыхания, но и выделения биологических продуктов, поддержания постоянства температуры тела. Легкие принимают также участие в выработке веществ, участвующих в регуляции свертывания крови, обмена белков, жиров, углеводов.
|
Lung function. The functions of lungs are closely connected to the features of their structure. Due to the presence of hundreds and millions of alveoli, the total surface of which reaches 100 м2 and the network of capillaries with a surface area up to 80 м2, together with the components of alveolar-capillary membrane. The lungs do not only play a role in the breathing but also in expectoration and in the maintenance of a constant body temperature. The lungs also produce substances which participate in the regulation of blood coagulation, protein, fat and carbohydrates metabolism.
|
Туберкулезное воспаление
|
The tubercular inflammation
|
Туберкулезное воспаление, как и всякое другое, складывается из явлений альтерации, экссудации, пролиферации, приводящих к образованию туберкулезной гранулемы (туберкулезного бугорка). Название «гранулема» происходит от латинского слова «зерно» – гранулема, впервые использовано Рудольфом Вирховом (1818), для описания опухолей, которые способны изъязвляться и давать рост грануляционной ткани. Туберкулезная гранулема не просто скопление клеток, характерных для воспаления, а участок активного действия многочисленных ферментов и цитокинов в очень сложном процессе удаления причинного фактора МБТ.
|
The tubercular inflammation, like any other inflammation is a manifestation of alteration, exudation, proliferation, leading to the formation of tubercular granuloma (tuberculum, tubercular tumor). The term granuloma is derived from the diminutive of the Latin term for a grain, granulum, which was first used by Rudolf Virchov [1818] to describe tumors that may ulcerate and give rise to granulation tissue.
The tubercular granuloma is not a mere collection of inflammatory cells but is an active site of action of numerous enzymes and cytokines in the very complex process of removing the causative agent MBT.
|
В формировании туберкулезной гранулемы принимают участие гематогенные (лимфоциты, моноциты, полиморфно-ядерные лейкоциты) и гистиогенные (гистиоциты, макрофаги, фибробласты, ретикулярные клетки, эндотелий кровеносных сосудов, плазматические и тучные клетки) лимфоциты.
|
Hematogenic elements (lymphocytes, monocytes, polymorphonuclear leucocytes) and histiogenic elements (histocytes, macrophages, fibroblasts, reticular cells, endothelium of blood vessels, plasmatic and mast cells), participate in the formation of tubercular granuloma.
|
Туберкулезная гранулема имеет следующую структуру. В центре ее содержится аморфный тканевой детрит (следствие альтерации и некроза), по периферии частоколом расположен вал из нескольких слоев эпителиоидных клеток. Во внешних слоях бугорка в небольшом количестве обнаруживаются лимфоидные и плазматические клетки. Среди эпителиоидных клеток имеются крупные многоядерные гигантские клетки Пирогова – Лангханса.
|
The tubercular granuloma has the following structure. The center consists of amorphous tissue detritus (due to alteration and necrosis), the peripheral region contains several layers of epithelial cells. Lymphoid and plasma cells are present in the external layers of the tuberculum. Giant multinucleated Pirogov – Langhans cells can be seen among the epithelial cells.
|
Гистогенез туберкулезного бугорка зависит от того, как развивается воспалительный процесс – прогрессирует или, наоборот, регрессирует.
При снижении резистентности макроорганизма к туберкулезу происходит прогрессирование туберкулезного воспаления, развивается экссудативная тканевая реакция с появлением творожистого некроза. Творожистый некроз может развиться в бугорке и окружающей его ткани, пропитанной серозно-фибринозным экссудатом.
|
The tuberculum histogenesis depends on the development of the inflammation process, which is either progressive or regressive. When there is a decreased host resistance to tuberculosis, progression of the tubercular inflammation takes place. The tissue exudative reaction develops with the formation of cheesy necrosis which might develop within the tuberculum and surrounding tissues. These tissues will generally be impregnated with serous-fibrinous exudates.
|
При дальнейшем прогрессировании специфического туберкулезного воспаления, помимо бугорков, возникают различной величины очаги творожистого некроза. Они могут расплавляться, сливаться в крупные очаги, из которых формируются фокусы с участками казеоза (инфльтраты). Казеоз подвергается разжижению под воздействием протеолитических ферментов и откашливается через бронхи. В этих участках легких появляются полости распада – каверны, а на слизистых оболочках и коже – язвы. Образовавшаяся при распаде казеоза полость (каверна) будет источником диссеминации МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов и каверн.
|
Various foci of different sizes of cheesy necrosis arise during the further progression of specific tubercular inflammation. Foci of cheesy necrosis can spread and merge into bigger foci from which foci with sites of caseation (infiltrates) are formed. Caseation is diluted under the action of proteolytic enzymes and is coughed out through the bronchi. Cavities of disintegration appear in these sites of the lungs but ulcers appear on the mucous membrane and skin. The cavity formed during the disintegration of caseation will be the source of dissemination of MBT in other parts of the lungs and formation of new foci and cavities.
|
Особую опасность представляет эрозия кровеносного сосуда, участвующего в кровоснабжении участка казеозного перерождения легочной ткани. При формировании полости кровь из поврежденного сосуда поступает в бронхи, а по ним в другие отделы легких или отхаркивается.
|
The particular danger is represented by vascular blood erosion supplying sites of lungs where caseous degeneration occurred. During cavity formation, blood from the damaged vessels penetrates the bronchi and from there, either penetrates other parts of lungs or is expectorated externally.
|
При высокой резистентности организма происходит обратное развитие процесса (регрессирование), в результате которого бугорок замещается соединительной тканью, кальцинируется.
|
Reversible development of process (regression) occurs during high resistance of the organism the tuberculum will be substituted by fibrosis and calcification.
|
Патологическая анатомия
первичного туберкулеза легких
|
Pathological anatomy of the primary
pulmonary tuberculosis
|
Первичный туберкулез развивается после первого контакта макроорганизма с МБТ. Когда частицы воздуха, содержащие МБТ, при вдохе попадают в периферические отделы легких, то они там остаются и медленно размножаются, формируя первичный легочный аффект (очаг). При этом часть микобактерий попадают в лимфу, с которой они транспортируются в близлежащий лимфатический узел. Классическая форма морфологического проявления первичного туберкулеза – первичный туберкулезный комплекс. В 90% случаев формирования первичного туберкулезного комплекса это верхние и средние отделы легких, но может быть в тонкой кишке, костях и т.д.
|
Primary tuberculosis develops after the first contact of macroorganism with MBT. MBT fill in the peripheral parts of the lungs when tiny particles containing MBT are inhaled through the superior respiratory tract. The mycobacterium remains there and reproduces slowly forming the primary pulmonary affection (focus). In this way, mycobacterium falling into the lymph through which they are transported to the lymph nodes. The classical form of morphological manifestation of primary tuberculosis is the primary tuberculosis complex. In 90% of cases, the formation of the primary tuberculosis complex are located in the superior and middle parts of the lungs but can be found in the small intestine, bones, etc.
|
В первичном легочном аффекте развивается альвеолит, который быстро сменяется типичным развитием творожистого некроза. В центре первичного аффекта формируется казеоз, по периферии – элементы неспецифического воспаления. Первичный легочный очаг чаще всего располагается непосредственно под плеврой, поэтому в специфический процесс часто вовлекается плевра. В лимфатических сосудах происходит расширение и инфильтрация их стенок и появление бугорков. В регионарных лимфатических узлах возникают элементы воспаления, переходящие в специфические казеозные изменения с некрозом (рис. 5).
|
In the primary lung focus, alveolitis deve-lops, which is quickly replaced by the typical development of caseosis necrosis. In the centre of primary focus, caseosis forms but in the periphe- ry – elements of non specific inflammation occur. The primary lung affect localizes more often just under pleura, therefore frequently pleura is involved in the inflammation process. The lymphatic vessels expand, their walls becoming infiltrated and tubercles appear. In the regional lymphatic nodes, there are elements of inflammations converting into specific caseous changes with necrosis (fig. 5).
|
Перифокальное воспаление вокруг лимфатических узлов распространяется на клетчатку средостения и прилежащую легочную ткань. По тяжести поражения процесс в лимфатических узлах превосходит изменения в области первичного аффекта, поэтому репаративные изменения в лимфатических узлах протекают медленнее.
|
Perifocal inflammation around the lymph nodes will spread in the mediastinum and surround the lung tissues. The inflammation process within the lymph nodes is most intense in the primary affection area. Therefore, reparative changes in the lymph nodes will be slower.
|
Динамическое изучение первичных легочных процессов у детей позволило выделить 4 последовательных фазы течения первичного туберкулеза легких:
1) пневмоническая;
2) фаза рассасывания;
3) фаза уплотнения;
4) формирование очага Гона.
|
The dynamic study of primary pulmonary processes among children has allowed to allot 4 phases of the primary tuberculosis course:
1) pneumonic;
2) phase of dissolving;
3) phase of condensation;
4) formation of Gohn’s focus.
|
|
Рис./Fig. 5. Первая фаза (пневмоническая) формирования первичного комплекса (пояснения в тексте) / phase 1 (pneumonic) of primary complex formation (explanation in the text)
|
В первой фазе (пневмоническая) определяется очаг бронхолобулярной пневмонии (легочного аффекта) (3) величиной от 1,5-2 до 5 см. Форма легочного аффекта (3) округлая или неправильная, характер неоднородный, контуры размытые. Одновременно определяются: увеличенные прикорневые лимфатические узлы (1) и усиление бронхо-сосудистого рисунка между очагом и корнем легкого – лимфангит (2).
|
In the first phase (pneumatic) the focus of broncho-lobular pneumonia (3) is determined with a size of 1,5-2 till 5 cm. The form of the lung focus (3) is round or irregular, with heterogenous character and dim contours. Enlarged regional lymphatic nodes (1) are determined simultaneously (the picture of infiltrative bronchoadenitis) and there is an amplification of bronchial vessels picture – lymphangitis (2) between the focus and the lung root.
|
Воспалительные изменения в легком, в лимфатических узлах (лимфаденит) и лимфатических сосудах (лимфангит) вместе называются первичным туберкулезным комплексом. Таким образом, картина первичного туберкулезного комплекса состоит из трех компонентов: изменения в легком (3), лимфангита (2), лимфаденита (1) (см. рис. 5).
|
The inflammative changes in the lung and in the lymph nodes (lymphadenitis) and lymph paths (lymphangitis) are together known as the Primary tuberculosis complex. Thus, the picture of primary tubercular complex consists of three components: changes in the lungs (3), lymphangitis (2) and lymphadenitis (1) (see fig. 5).
|
|
Рис./ Fig. 6. Вторая фаза – рассасывание (биполярности) / phase 2 of dissolving (bipolarity)
|
Во второй фазе рассасывания (биполярности) наблюдается уменьшение зоны перифокального воспаления (3), яснее выявляется центрально расположенный казеозный очаг. Уменьшаются воспалительные изменения в регионарных лимфатических узлах (1) и в районе бронхолегочных сосудов (2) (см. рис. 6).
|
In the second phase of dissolving (bipolarity) the reduction of the perifocal zone of inflammation (3) is observed. The centrally located caseous focus becomes more prominent. The signs of inflammation in regional lymphatic nodes (1) and in the zone of bronchopulmonary vessels are decreaseding (2) (see fig. 6).
|
|
Рис./ Fig. 7. Третья фаза – уплотнение / the phase 3 – condensation
|
В третьей фазе – фазе уплотнения: первичный очаг хорошо очерчен (3), контуры его четкие, по периферии очага имеется начало кальцинации в виде мелких крошек; краевая кальцинация присутствует и в бронхопульмональных лимфатических узлах (1) (см. рис. 7).
|
In the third phase, the phase of condensation: the primary focus is well outlined (3), its contours are cleared, on periphery of the focus there is the beginning of calcification as fine pieces; at peripheral regions of lung bronchial lymphatic nodes calcification is also present (1) (see fig. 7).
|
|
Рис./ Fig. 8. Четвертая фаза – формирование очага Гона / phase 4 formation
of Gohn’s focus
|
При четвертой фазе (формирование очага Гона) на месте очага бронхолобулярной пневмонии (3) кальцинация становится компактной, очаг приобретает округлую форму и ровные четкие контуры, величина его не превышает 3-5 мм. Такое образование называется очагом Гона (см. рис. 8)
|
Fig. 8. In the fourth phase, in the place of broncho-lobular pneumonia (3) calcification become compact, the focus is round with regular precise contours, its size does not exceed 3-5 mm. This formation is called Gohn’s focus (see fig. 8).
|
Могут иметь место следующие исходы первичного туберкулезного комплекса:
1) заживление с инкапсуляцией, обызвествлением или окостенением;
2) прогрессирование с развитием различных форм генерализации, присоединением неспецифических осложнений типа ателектаза, пневмосклероза и пр.
|
Outcomes of the primary tubercular complex may be in the following way:
1) healing with encapsulation, calcification or ossification;
2) progression and generalization of the inflammation process. It may be accompanied with additional complications such as atelectasis, pneumosclerosis, etc.
|
При прогрессировании первичного туберкулезного комплекса различают генерализацию:
1) гематогенную;
2) лимфогенную;
3) бронхогенную (рис. 9).
|
There are 2 types of generalization of the tubercular complex progression:
1) hematogenic;
2) lymphogenic
3) bronchogenic (fig. 9).
|
 |
Рис./ Fig. 9. Гематогенная и лимфогематогенная диссеминация МБТ / Blood and lymph spread of tubercle bacilli (МBT) |
