Показания для госпитализации в туберкулезный стационар
В настоящее время происходит процесс интенсификации лечения и уменьшения сроков пребывания больного в условиях круглосуточного стационара – до 2-3 месяцев в период фазы интенсивного лечения. Основной этап для доведения основного курса лечения до 6-8 и более месяцев будет проходить в поликлинике. И он должен быть контролируемым.
Кроме того, больные туберкулезом с асоциальным поведением не могут длительно лечиться в условиях туберкулезного стационара с круглосуточным пребыванием и нарушают режим, уходят из стационара, прерывая лечение на неопределенный срок, что приводит к развитию множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
При переходе на новую группировку из туберкулезной службы в общую лечебную сеть уходит не менее 20% диспансерных контингентов. Вместо сокращения амбулаторных приемов, необходимо дать возможность врачам-фтизиатрам лечить больных на дневном стационаре.
В ряде субъектов Российской Федерации до 80% населения живет в городах и поселках, имеющих свою амбулаторную туберкулезную службу (тубдиспансер, тубкабинет), до которой можно дойти пешком или приехать на городском общественном транспорте.
Жизнь заставляет внедрять стационарзамещающие технологии и повсеместно развертывать дневные стационары и стационары на дому при туберкулезных амбулаторно-поликлинических подразделениях. Дневной стационар имеет те же льготы для больного, что и круглосуточный стационар, включая больничный лист.
Стационар противотуберкулезной службы обеспечивает в соответствии с МЭСами дифференциальную диагностику туберкулеза, лечение впервые выявленных больных туберкулезом (обострения, рецидивы), а также лиц, страдающим хроническими формами туберкулеза в случае, когда они нуждаются в проведении фазы интенсивной терапии.
Задачами фазы интенсивной терапии является ликвидация клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (МБТ), что выражается в прекращении бактериовыделения (или, по крайней мере, достижении олигобацилярности) и предотвращении развития устойчивых к химиопрепаратам штаммов МБТ; уменьшение потенциала воспаления в пораженном органе, ликвидация деструктивных изменений в тканях. Кроме того, интенсивная фаза лечения может быть составляющей частью предоперационной подготовки или к моменту ее завершения должна быть определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.
В туберкулезные стационары круглосуточного пребывания субъектов Российской Федерации госпитализируются впервые выявленные больные туберкулезом (обострения, рецидивы), преимущественно из сельских районов, а также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иными отяжеляющими лечение и течение туберкулеза факторами, требующие проведения сложных и длительных дифференциально-диагностических мероприятий. Кроме того, больные госпитализируются по направлениям военно-призывных комиссий и для проведения судебно-медицинской экспертизы.
Госпитализация в туберкулезный стационар круглосуточного пребывания субъекта также осуществляется:
при невозможности проведения в амбулаторно-поликлинических условиях необходимых для данного больного дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий;
при необходимости обязательного круглосуточного медицинского наблюдения;
по эпидемиологическим показаниям (туберкулезные очаги 1 -2-ой групп);
при угрозе жизни больного.
Для больных, не являющихся опасными в эпидемиологическом отношении для окружающих, возможно проведение лечебно-диагностических мероприятий в условиях дневного стационара или стационара на дому.
Положение о дневных стационарах при туберкулезных амбулаторно-поликлинических подразделениях
Целью организации дневного стационара при диспансерных отделениях (кабинетах) туберкулезных учреждений и подразделений является создание благоприятного, щадящего режима лечения больных туберкулезом, не нуждающихся в обязательном круглосуточном медицинском наблюдении и не являющихся опасными в эпидемиологическом отношении для окружающих.
Функции и основные задачи дневного стационара.
Функции дневного стационара: оказание диагностической и медицинской помощи больным, не нуждающимся в обязательном круглосуточном медицинском наблюдении и не являющихся опасными в эпидемиологическом отношении для окружающих (в соответствии с МЭСами).
Основные задачи дневного стационара: организация квалифицированной медицинской помощи с использованием формы медицинского обслуживания больных в условиях дневного стационара туберкулезных поликлиник; проведение контролируемого лечения и химиопрофилактики туберкулеза; удешевление медицинской помощи; повышение доступности медицинской помощи.
Организация дневного тубстационара.
Дневной туберкулезный стационар создается приказом руководителя лечебного учреждения и является структурным подразделением учреждения, в котором он создается. Мощность дневного стационара определяется руководителем по количеству мест, исходя из существующих условий и потребности. Количество штатных единиц для дневного стационара определяется руководителем ЛПУ из штатного расписания амбулаторно-поликлинических учреждений, с учетом объема работы и в пределах утвержденного фонда оплаты труда учреждения.
Материально - техническая база для создания дневного стационара:
- кабинеты приема врачами - фтизиатрами отдельно для взрослых и детей;
- процедурные кабинеты отдельно для взрослых и детей (в кабинете возможно проведение туберкулинодиагностики);
- физиотерапевтический кабинет;
- наличие аппаратуры для функциональной диагностики (ЭКГ, функция внешнего дыхания);
- наличие условий для взятия мокроты на микобактерии туберкулеза («раздражающие» ингаляции);
- условия для лабораторного и рентгенологического обследования;
- условия для отдыха после процедур и приема пищи. Набор помещений в каждом конкретном случае определяется администрацией лечебного учреждения в соответствии с уровнем и по согласованию с органами санитарно-эпидемиологического надзора на местах.
Руководство дневным стационаром осуществляется заведующим поликлиническим отделением (тубкабинетом), который контролирует процесс диагностики и лечения.
Показания для пребывания больных в дневном тубстационаре.
1. Клинические показания. В дневной туберкулезный стационар могут быть направлены больные, по состоянию здоровья не требующие медицинского наблюдения в вечернее и ночное время. Для проведения лечения все больные делятся на 4 категории (приказ МЗ РФ от 02.02.1998 №33 «Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения больных туберкулезом»):
1.1. Впервые выявленные больные (больные с обострением или рецидивом) с ограниченными формами туберкулеза (до 2-х сегментов), не выделяющих микобактерии туберкулеза. Они могут быть направлены на проведение основного курса лечения (фаза интенсивной и восстановительной терапии) сразу в дневной стационар без лечения в стационаре круглосуточного пребывания.
1.2. Впервые выявленные больные (обострение или рецидив) без распада после эффективного 1,5-3-х месячного курса химиотерапии в стационаре с круглосуточным пребыванием, в результате которого наступило прекращение бактериовыделения. Больные с хронически текущим ограниченным процессом (с деструкцией или без нее) без бактериовыделения, для лечения как по основному курсу, так и при сезонной терапии, для продолжения лечения (восстановительная фаза - фаза продолжения химиотерапии) после курса интенсивной терапии в стационаре с круглосуточным пребыванием.
1.3. Впервые выявленные больные (обострение или рецидив) с ограниченными деструктивными процессами (поражение до 2-х сегментов) и бактериовыделением или с распространенными процессами без деструкции, но с бактериовыделением, а также больные с хронически текущими ограниченными процессами (с деструкцией или без нее) и с бактериовыделением после эффективно проведенной терапии в стационаре с круглосуточным пребыванием.
1.4. Впервые выявленные больные (обострение или рецидив), которые при выявлении имели бактериовыделение и распространенный деструктивный процесс (двусторонний распад легочной ткани, либо множественные деструкции в одном или обоих легких, казеозная пневмония), или больные с миллиарным туберкулезом, а также больные с хронически текущими распространенными (поликавернозными) деструктивными легочными процессами с бактериовыделением, преимущественно после проведения интенсивного лечения в стационаре с круглосуточным пребыванием.
1.5. Кроме того, на дневной стационар могут быть направлены лица для проведения превентивного лечения или химиопрофилактики туберкулеза:
- дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновых проб, с гиперергическими реакциями на туберкулин) без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений;
- дети и подростки с усиливающейся туберкулезной чувствительностью;
- дети и подростки, неинфицированные или инфицированные туберкулезом из контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения или с бактериовыделением, а также лица, контактирующие с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными;
- взрослые, находящиеся в контакте с бактериовыделителями или больными туберкулезом сельскохозяйственными животными;
- сотрудники противотуберкулезных учреждений;
- дети и подростки, имеющие осложнение на прививку БЦЖ;
- пациенты III и IV групп диспансерного наблюдения и пр. контингент для превентивного лечения (см. приложение к данному приказу № 7);
1.6. Больные другими соматическими заболеваниями в соответствии с разрешенными лицензией МЭСами.
1.7. Больные для проведения дифференциальной диагностики, возможной в амбулаторных условиях, в том числе для решения вопроса об активности туберкулезного процесса.
2. Эпидемиологические показания. Обязательно сочетание наличия следующих условий:
2.1. хорошие жилищные условия, приравненные к туберкулезному очагу третьей группы;
2.2. проживание больного недалеко от поликлиники (отсутствие отрицательного влияния на здоровье от поездки из дома и обратно) и центров выдачи лекарственных средств;
2.3. формирование у больного твердой установки на излечение, соблюдение больными мер личной и общественной эпидемиологической безопасности.
Отбор больных для лечения в дневном стационаре проводится контрольно-экспертными комиссиями поликлинических подразделений по представлению участковых врачей, узких специалистов поликлиник и лечащих врачей стационара.
Регистрация больных в дневном стационаре осуществляется в «Журнале приема и отказов» (форма № 001/у).
Дневной стационар пользуется в своей деятельности всеми консультативными, лечебно-диагностическими службами ЛПУ, на базе которого он расположен.
Документация на больного, находящегося на дневном стационаре, ведется по общепринятой в тубслужбе форме: «Индивидуальная карта амбулаторного больного», учетная форма № 25 или «Диспансерная история болезни туберкулезного больного», учетная форма № 81.
Кратность наблюдения за больным в дневном стационаре устанавливается индивидуально, но не реже 1 раза в 7 дней, что должно отражаться в дневниковых записях в виде описания жалоб, статуса больного с отметкой субъективной и объективной динамики. При ухудшении течения заболевания, возникновения необходимости круглосуточного медицинского наблюдения, больной должен незамедлительно переводиться в стационар круглосуточного пребывания. Объем исследований и лечения осуществляется в соответствии с утвержденными стандартами.
Этапный эпикриз оформляется ежемесячно. По окончании сроков лечения больного в дневном стационаре пишется выписной эпикриз с необходимыми рекомендациями. Его копия передается на руки больному и / или заносится в амбулаторную карту.
Отчеты о деятельности дневных стационаров представляются за отчетный период с указанием количества развернутых среднегодовых мест и числа пролеченных больных в свой организационно-методический отдел и далее по требованию.
Клинико-экспертные комиссии (КЭК) для корректировки лечения и продления больничного листа проводятся не реже 1 раза в 30 дней.
Листы (справки) временной нетрудоспособности работающим (учащимся) больным, находящимся на лечении в дневном стационаре, выдаются на общих основаниях. При лечении на дневном стационаре возможна выдача прерывистого больничного листка (только на дни интермиттирующего приема препаратов).
Противотуберкулезные препараты больным, находящимся в дневном стационаре, выдаются бесплатно. Прочие медикаменты приобретаются самими больными.
Питание туберкулезных больных, как важный фактор в лечении, осуществляется в дневном стационаре в виде легкого обеда (например: сок, молоко или кефир, булочка, сосиски, бутерброды, вареные яйца и т.д.). Больной может быть обеспечен одно-двух разовым дополнительным питанием в виде полноценных обеда и/или завтрака на базе пищеблока ЛПУ.
Экспертиза случаев лечения в дневном стационаре осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
|
