Основные правила лечения больных туберкулезом:
- нельзя лечить больных одним противотуберкулезным препаратом (ПТП); в любой популяции МБТ имеются бактерии с естественной резистентностью; при приеме одного ПТП чувствительные МБТ погибают, а устойчивые размножаются; монотерапия вызывает устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;
- одной из первоочередных задач лечения туберкулеза, наряду с излечением больного, должна стать профилактика развития множественной лекарственной устойчивости МБТ; для этого необходима стандартизация схемы лечения;
- режимы лекарственной терапии должны учитывать комбинацию препаратов, их суточные дозы, способ, время и кратность введения, сроки лечения;
- комбинации препаратов составляются с учетом особенностей фармакокинетики и взаимодействия ПТП;
- схемы лечения больных туберкулезом зависят от распространенности процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения и деструкции, лекарственной устойчивости МБТ к ПТП, сопутствующих туберкулезу заболеваний;
- исходя из характера включаемых ПТП в лечение больных и частоты применения этого лечения режимы химиотерапии (XT) туберкулеза делятся на основные (стандартные) и альтернативные.
К основным режимам XT относятся назначаемые в типичных случаях и включающие основные ПТП. Стандартные режимы лечения (6 или 8 месяцев) преодолевают риск неудачного лечения из-за первичной лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных. У большинства ранее леченных больных (более 1 месяца) использование стандартных режимов для повторного лечения (8 месяцев) сокращает риск неудачного лечения из-за приобретенной лекарственной устойчивости.
Альтернативные режимы применяются в тех случаях, когда основной режим оказался неэффективным, либо есть серьезные основания сомневаться в его эффективности еще до начала лечения (например, имеются сведения о плохой переносимости того или иного препарата в прошлом, либо о наличии устойчивости к ним МБТ).
Фаза интенсивного лечения: первый этап - два-три месяца под непосредственным контролем медицинских работников с использованием не менее четырех ПТП. Фаза продолжения лечения - четыре-шесть месяцев с использованием двух-трех препаратов в зависимости от распространенности заболевания. Весь курс лечения - не менее 6 месяцев, при повторном лечении - 8 месяцев или применяются альтернативные курсы XT.
При наличии МЛУ фаза интенсивной терапии длительностью не менее шести месяцев состоит минимум из пяти ПТП, к которым сохранена чувствительность МБТ. На фазе продолжения лечения назначается минимум три ПТП не менее чем 12 месяцев. Лечение больного туберкулезом с МЛУ с использованием слабых режимов лечения препаратами второй линии должно продолжаться не менее 18 месяцев после прекращения бактериовыделения (для профилактики рецидива).
В первую очередь необходимо предписывать ПТП, которые больной раньше не принимал. Бактерии почти наверняка будут чувствительны к ним. Если есть вероятность, что бактерии все еще чувствительны к «стандартному» ПТП, несмотря на то, что он уже применялся, его можно включить в схему лечения, но на него нельзя полагаться целиком, чтобы избежать развития дальнейшей устойчивости. Когда будет получен результат исследований на устойчивость и окажется, что МБТ чувствительны к основному ПТП, можно будет отменить более слабый ПТП второй линии, который вызывает побочные эффекты, одновременно сохранив эффективный режим лечения, предотвращающий развитие дальнейшей устойчивости.
Для лечения больных полирезистентным туберкулезом требуются резервные препараты второй-третьей линии. Они намного более дорогостоящие, менее эффективные и имеют много побочных эффектов. Резервные препараты должны быть доступны только для специализированных противотуберкулезных организаций и служб, имеющих бактериологические лаборатории, определяющие лекарственную устойчивость МБТ к основным и резервным ПТП. Специализированные учреждения должны иметь гарантированные регулярные поставки дорогих резервных препаратов с тем, чтобы обеспечить успешное завершение лечения, начатого для каждого больного.
Подозрение на МЛУ возникает, когда получен ответ из лаборатории, в котором указана как минимум устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину или когда больного при контролируемом стандартном режиме повторного лечения невозможно вылечить.
При выборе ПТП для лечения полирезистентного туберкулеза необходимо учитывать перекрестную устойчивость. Нецелесообразно назначать два ПТП одной группы или препараты потенциально неэффективные из-за перекрестной устойчивости. При приобретенной устойчивости к рифампицину возможна перекрестная устойчивость к рифабутину. Этионамид вызывает перекрестную устойчивость к протионамиду. Устойчивость к канамицину вызывает перекрестную устойчивость к амикацину. Штаммы, устойчивые к канамицину - амикацину вызывают также устойчивость к стрептомицину, но штаммы, устойчивые к стрептомицину, могут быть чувствительны к канамицину - амикацину. Штаммы, устойчивые к стрептомицину, канамицину, амикацину чувствительны к капреомицину. Офлоксацин вызывает полную перекрестную устойчивость ко всем фторхинолонам.
ПТП делятся на три группы в зависимости от действия и перекрестной устойчивости: препараты бактерицидного действия в кислой рН среде (аминогликозиды - стрептомицин, канамицин, амикацин и капреомицин; тиоамиды - этионамид и протионамид; и пиразинамид), препараты со слабым бактерицидным действием (фторхинолоны), препараты с бактериостатическим действием при обычной дозировке (этамбутол, циклосерин).
Помимо приемлемых суточных доз необходимо учитывать переносимость ПТП больными, толерантность, их потенциальную токсичность.
При любом выбранном режиме, особенно если используются слабые ПТП, лечение должно проводиться ежедневно и под непосредственным контролем. Необходимо проводить контроль бактериологических результатов (мазок и посев) ежемесячно со второго по шестой месяцы лечения и затем ежеквартально до конца лечения.
Важным в выборе ПТП второй-третьей линии является их стоимость.
Показанием к операции является бактериальная устойчивость ко всем ПТП, за исключением 2-3 относительно слабых, при обширной локализованной каверне и незначительных других проявлениях туберкулеза. Если проводится лечение только с помощью слабого режима, то самое благоприятное время для операции - после двух месяцев лечения. После операции продолжается тот же режим XT минимум 18 месяцев.
|
