Гипертензия – повышение АД выше нормальных цифр.
Гипотензия – снижение АД ниже нормальных цифр.
Факторы, которые повышают артериальное давление:
Возраст;
Физическая нагрузка;
Курение;
Пол;
Наследственность;
Стресс;
Употребление алкоголя;
Повышенное употребление соли.
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Цель исследования: диагностическая.
Показания: назначение врача, профилактические осмотры.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист.
Этапы
|
Обоснование
|
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.
|
Установление контакта с пациентом
|
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры.
|
Психологическая подготовка к манипуляции
|
3. Получить согласие на процедуру.
|
Соблюдение прав пациента.
|
4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке
|
Обеспечение достоверности результата
|
5. Подготовить необходимое оснащение.
|
Достижение эффективного проведения процедуры
|
6. Обработать руки на гигиеническом уровне
|
Обеспечение инфекционной безопасности
|
7. Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
|
Проверка исправности и готовности аппарата к работе.
|
8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
II. Выполнение процедуры:
9. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки); закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца (для детей и взрослых с малым объемом руки – один палец).
Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке
|
Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца при- водят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм рт. ст. Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности результата.
|
10. Предложить пациенту правильно положить руку: в разо- гнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).
|
Обеспечение максимального разгибания конечности.
|
11. Найти место пульсации плечевой артерии в области локте- вой впадины и слегка прижать к коже на это место, не прилагая усилий, мембрану фонендоскопа.
|
Обеспечение достоверности результата.
|
12. Закрыть вентиль на "груше", повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 30 мм рт.ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация.
|
Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверного результата.
|
13. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжеты со скоростью 2 - 3мм рт.ст. в сек, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.
|
Обеспечение достоверности результата.
|
14. При появлении первых звуков (тоны Короткова) "отметить" на шкале манометра цифры и запомнить их – они соответствуют систолическому давлению
|
Обеспечение достоверности результата. Цифры систолического давления должны совпадать с показателями манометра, на которых исчезла пульсация, при нагнетании воздуха в манжету.
|
15. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастолического давления, которые соответствуют ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм. рт. столба относительно последнего тона.
|
Обеспечение достоверности результата.
|
16. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе - систолическое давление; в знаменателе – диастолическое), например, 120/75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два-три раза с интервалом в 2-3 минуты. Зафиксировать средние показатели.
|
Обеспечение достоверного результата измерения АД
|
17. Сообщить пациенту результат измерения. Внимание! В интересах пациента не всегда сообщаются достоверные данные, полученные при исследовании.
|
Обеспечение права пациента на информацию.
|
III. Окончание процедуры:
18. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
19. Вымыть руки и/или обработать их антисептиком
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
20. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента.
|
Обеспечение преемственности наблюдения
|
Примечание: При первом визите следует измерять давление на обеих руках. В дальнейшем только на одной, отмечая на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асимметрии все последующие измерения проводить на руке с более высокими показателями. В противном случае измерения проводят, как правило, на
«нерабочей руке»
Погрешность при измерении АД
«Погрешность измерения давления» означает не точность определения давления воздуха внутри манжеты манометром.
Величина погрешности варьируется в зависимости от модели и составляет обычно от + 1 до + 3- 4 мм.рт.ст. Эти цифры означают, что в некоторых случаях (но не обязательно всегда) показания манометра могут быть на указанную величину больше или меньше, чем реальное кровяное давление в манжете.
Возможные ошибки при измерении АД:
1. Неправильный подбор манжеты (по размеру).
2. Иногда в промежутке между систолическим и диастолическим давлением интенсивность тонов ослабевает. Это можно ошибочно принять за повышение диастолического давления.
3. При сильном нажатии фонендоскопом на область плечевой артерии у некоторых пациентов тоны выслушивают до нулевой отметки.
4. Если в начале исследования давление в манжете окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного затихания тонов», то можно ошибиться в определении систолического давления – оно окажется существенно заниженным.
Обморок – кратковременная потеря сознания по причине остро возникшей недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Факторы возникновения: сильное нервно-психическое потрясение (испуг, резкая боль, вид крови), переутомление, духота.
Субъективные ощущения перед обмороком – дурнота, головокружение, шум в ушах. Объективно – отсутствие сознания, бледная кожа, конечности холодные, пульс слабый, возможно понижение АД.
Цель сестринских вмешательств: способствовать восстановлению сознания в течение 1-2 минут (неотложная помощь), не допустить повторного обморока.
План сестринских вмешательств
-
Сестринские вмешательства:
|
Обоснование
|
1. Уложить пациента горизонтально, без подушки, приподняв ноги
|
Обеспечение притока крови к сосудам головы
|
2.Открыть окно, расстегнуть воротник
|
Облегчение дыхания
|
3.Обрызгать лицо холодной водой, поднести к носу нашатырный спирт (на расстоянии 15см), похлопать по щекам, позвать по имени
|
Воздействие на рецепторы
|
4.После оказания помощи уложить пациента на 2 часа в постель, укрыть, к ногам поместить грелку
|
Профилактика повторного обморока
|
5.Напоить пациента горячим кофе, крепким чаем
|
|
6.Определить гемодинамические показатели (пульс, АД)
|
Раннее выявление острой сосудистой недостаточности
|
7.При низком АД сообщить врачу, приготовить и ввести назначенные препараты
|
Обеспечение лечения
|
Измерение суточного диуреза и определение водного баланса
Диурезом называется процесс образования и выделения мочи.
Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток.
Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75-80% от количества выпитой жидкости, 20-25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.
Суточный водный баланс - это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток.
Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т.д., а также объем парентерально вводимых растворов.
Учет водного баланса
Цель: обеспечение качественного учета количества поступившей и выделившейся из организма жидкости в течение суток.
Показания: наблюдение за пациентом с отеками. Выявление скрытых отеков,
нарастания отеков и контроль за действием диуретических средств.
Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.
Обязательное условие: учету количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента.
-
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные отношения с
пациентом, оценить его способности к
самостоятельному проведению процедуры.
|
Обеспечение осознанного участия в
совместной работе.
|
2. Убедиться, что пациент сможет
проводить учет жидкости.
|
|
3. Объяснить цель и ход исследования и
получить согласие пациента на процедуру
|
Обеспечение права пациента на
информацию.
|
4. Объяснить пациенту необходимость
соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима.
|
Обеспечение достоверности результатов учета.
|
5. Убедиться что пациент не принимал
диуретики в течение 3 дней до
исследования.
|
Обучение пациента
|
6. Дать подробную информацию о
порядке записей в листе учета водного
баланса, убедиться в умении заполнять лист.
|
|
7. Объяснить примерное процентное
содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса.
Примечание: Твердые продукты питания
могут содержать от 60 до 80% воды.
|
Обеспечение эффективного проведения
процедуры.
|
8. Подготовить оснащение.
|
Выполнение процедуры
|
1. Объяснить, что в 6-00 необходимо
выпустить мочу в унитаз.
|
Исключение из суточного диуреза
образовавшейся за ночь мочи
|
2. Собирать мочу после каждого
мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез.
|
Условие проведения процедуры.
|
3. Фиксировать количество выделенной
жидкости в листе учета
|
|
4. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета.
|
|
5. Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения жидкости в листе учета водного баланса в течение суток, до 6-00 следующего дня.
|
|
В 6-00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.
|
|
Окончание процедуры
1. Определить медицинской сестре, какое
количество жидкости должно выделиться с
мочой (в норме).
|
Расчет учета водного баланса
определяется по формуле: количество
выделенной мочи х на 0,8 (80%) =
количеству мочи, которое должно
выделиться в норме.
|
2. Сравнить количество выделенной
жидкости с количеством рассчитанной
жидкости (в норме).
|
|
3. Считать водный баланс отрицательным,
если выделяется меньше жидкости, чем
рассчитано (в норме).
|
Примечание: отеки
нарастают (или есть).
|
4. Считать водный баланс
положительным, если выделено больше
жидкости, чем рассчитано.
|
Примечание: это
может быть результатом действия
диуретических лекарственных средств,
употребление мочегонных продуктов
питания, влияния холодного времени года.
|
5. Сделать записи в листе учета водного
баланса
|
|
|
