Методические рекомендации Содержание
Скачать 0.98 Mb.
|
3.1 Прямые маркеры употребления алкоголя Повышение концентрации прямых маркеров неразрывно связано с метаболизмом алкоголя в организме человека. Около 20% поступившего в организм этанола всасывается в желудке, оставшиеся 80% абсорбируются кишечником. Лишь 5% этанола выводится в неизменном виде с мочой, потом и выдыхаемым воздухом, где он может быть детектирован в течение нескольких часов (менее 12) после употребления. 90-95% всосавшегося алкоголя окисляется в печени при помощи алкогольдегидрогеназы, альдегиддегидрогеназы и микросомальных этанол-окисляющих ферментов с образованием ацетальдегида, который является ключевым фактором в развитии многих патологических состояний, ассоциированных с употреблением алкоголя [27, 120]. В ходе неокислительного катаболизма этанола образуются такие продукты распада, как этиловые эфиры жирных кислот (FAEE), фосфатидилэтанол (PEth), этилглюкоронид (EtG) и этилсульфат (EtS). Эти и другие промежуточные продукты распада этанола могут служить маркерами употребления. Период их детекции в различных биологических жидкостях может варьировать от 8-12 часов до 5-7 дней (рис.1) [119, 120]. В настоящее время прямые маркеры употребления алкоголя нашли практическое применение при проведении криминалистической экспертизы и крайне редко используются в клинической практике. Недостаточная диагностическая ценность прямых маркеров связана с их коротким периодом детекции и/или невозможностью с их помощью провести дифференцировку разового приема алкоголя от хронического злоупотребления [119, 125]. Наиболее перспективным среди прямых маркеров является этилглюкоронид. Данный маркер определяется в моче через несколько часов после алкогольного эксцесса и может быть детектрован на протяжении 5-ти последующих дней [31, 119]. Тест на этилглюкоронид в исполнении жидкостной хроматографии с двойной масс-спектрометрией является очень чувствительным, однако в ряде случаев сверхчувствительность приводит к ложноположительным результатам. В частности, ложноположительный результат по данному маркеру может быть получен при использовании спиртосодержащих растворов для обработки кожных покровов и волос (дезинфектанты, косметические и лекарственные препараты на основе спирта) [57, 105]; при употреблении ряда продуктов с низким содержанием алкоголя (уксус, безалкогольное пиво, соки, квашеная капуста, перезрелые овощи/фрукты) [99]; при приеме ряда лекарственных препаратов, в т.ч. сиропов от кашля [42]. Уровень этилглюкоронида может быть неправильно оценен при употреблении наркотических веществ, в т.ч. марихуаны [126], наличии у пациента инфекций мочевого тракта [75], заболеваний почек [78] и генетических нарушениях обменных процессов (до 10% от всей популяции). Оценка этилглюкоронида может быть рекомендована для установления факта употребления алкоголя в практике криминалистической экспертизы, однако данный маркер неприменим для дифференцировки степени и длительности злоупотребления [31, 119]. В целом прямые тесты определения содержания алкоголя и/или его метаболитов в крови, моче или выдыхаемом воздухе являются не более чем «одномоментным снимком», позволяющим зафиксировать прием алкоголя в данный конкретный короткий промежуток времени, что делает такую диагностику абсолютно неинформативной в отношении хронического злоупотребления алкоголем. 3.2 Непрямые маркеры употребления алкоголем Группа непрямых маркеров включает широкий спектр показателей, аналитические характеристики и диагностическая значимость которых может варьировать в широких пределах [31, 54, 55, 80, 100, 101, 103, 113, 119, 120]. 3.2.1 Средний объем эритроцита (MCV) Средний объем эритроцита (MCV) является индексом размера красных кровяных телец и рассчитывается как отношение гематокрита к количеству красных кровяных телец. Механизмом, посредством которого алкоголь вызывает повышение MCV, является прямой токсический эффект алкоголя на эритроциты. Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12, являющийся вторичным следствием употребления алкоголя, а также повреждения печени могут также вызывать повышение MCV. Повышение MCV наблюдается при хроническом злоупотреблении и коррелирует как с количеством принятого, так и с частотой употребления. Однако изменение MCV в ответ на изменение уровня потребления алкоголя происходит очень медленно: повышение MCV может возникать только спустя 1 месяц употребления свыше 60 г алкоголя в день; для нормализации MCV может потребоваться несколько месяцев воздержания. MCV не является информативным маркером при мониторинге острого употребления алкоголя, рецидивов или запоев по причине медленного реагирования показателя на изменения количества поступающего в организм алкоголя, что обусловлено продолжительным периодом полураспада эритроцитов (жизненный цикл эритроцита составляет 100 -120 дней). MCV может неспецифически повышаться у лиц с гипотиреозом, ретикулоцитозом, а также у курильщиков. Низкая специфичность маркера наблюдается при тестировании пожилых пациентов. MCV может быть понижен у лиц с дефицитом железа в организме (алиментарная анемия, желудочно-кишечные или менструальные кровотечения), при талассемиях и ряде хронических заболеваний (например, при хронических заболеваниях ЖКТ). Таким образом, основным недостатком маркера MCV является его низкая чувствительность (40-50%) и недостаточная специфичность как у стационарных, так и у амбулаторных больных [31, 119, 120, 125]. 3.2.2 Аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) Повышение уровня аспартатаминотрансферазы зачастую является первым выявляемым показателем ответной реакции гепатоцитов на воздействие лекарственных препаратов и токсических агентов. Уровень АСТ и АЛТ отражает генерализованное повреждение клеток печени или повышение проницаемости клеточных мембран как алкогольного так и неалкогольного генеза. Оба фермента поступают в кровь при повреждении клеточных мембран и присутствуют во многих тканях, при этом в большинстве тканей АСТ содержится в меньшем количестве, по сравнению с АЛТ, исключение составляет только ткань печени, где оба фермента представлены примерно в равных концентрациях. Уровень АСТ и АЛТ (период полураспада составляет 17 и 47 часов, соответственно) повышается в случае злоупотребления алкоголем, но из-за крайне низкой чувствительности и специфичности эти маркеры не могут рассматриваться в качестве самостоятельных индикаторов хронического злоупотребления [31, 54, 119, 120, 125]. 3.2.3 Гаммаглютамилтрансфераза (ГГТ) Гаммаглютамилтрансферраза (ГГТ) – мембранный гликопротеин (фермент), катализирующий перенос гаммаглютамилового остатка глютатиона к различным белковым акцепторам. Уровень повышения ГГТ сыворотки в ответ на употребление различных количеств алкоголя и при различной продолжительности злоупотребления может значительно варьировать от пациента к пациенту. Прежде всего, ГГТ является индикатором хронического употребления высоких доз алкоголя, но остается в пределах нормальных значений у запойных алкоголиков и у пьющих, но не злоупотребляющих лиц, в случае отсутствия у них сопутствующих заболеваний печени. Период полураспада ГГТ (время, за которое активность фермента снижается в 2 раза от первоначальной) составляет от 14 до 26 дней, и концентрация фермента в сыворотке, как правило, возвращается к норме спустя 4-5 недель после прекращения употребления алкоголя [31, 119, 120]. Чувствительность ГГТ у лиц с высокой алкогольной нагрузкой (от 40 до 540 г алкоголя в день) согласно данным ряда исследований, проведенных в Финляндии, составляет 58%. У лиц, потребляющих критически высокие количества этанола, но не классифицирующиеся как лица с зависимостью, чувствительность ГГТ значительно ниже (20-50%), особенно при проведении диагностики в учреждениях первичной медицинской помощи. Физиологическое повышение уровня ГГТ наблюдается у лиц старше 65 лет независимо от количества употребляемого ими алкоголя, и, напротив, у лиц моложе 30 лет физиологический уровень ГГТ может быть понижен [54, 125]. В широкомасштабном исследовании популяции Финляндии (3974 мужчины и 2988 женщин) было показано, что ГГТ обладает низкой чувствительностью и низкой диагностической значимостью в отношении дифференцировки лиц с высокой алкогольной нагрузкой (свыше 280 г в неделю) от лиц со средней (105-280 г в неделю) и низкой (105 г в неделю) нагрузкой [125]. ГГТ может неспецифически повышаться при заболеваниях поджелудочной железы, диабете II типа, ожирении, гипертонии, инфаркте миокарда, хронических обструктивных заболеваниях легких и почечной недостаточности. Более выраженная ответная реакция ГГТ наблюдается у хронически злоупотребляющих мужчин, являющихся выходцами из Южной Азии, Бразилии, Мексики и Африки [54, 125]. Таким образом, основным недостатком данного биомаркера является его низкая специфичность. Целый ряд лекарственных препаратов и патологических состояний могут способствовать повышению ГГТ, приводя к ложноположительным результатам диагностики. Несмотря на недостатки, измерение уровня ГГТ при сочетанном использовании с другими, более специфичнами маркерами, такими, например, как углевод-дефицитный трансферрин, может дать неплохие, диагностически значимые результаты. В целом описанные выше традиционные непрямые маркеры употребления алкоголя можно охарактеризовать как недорогие, простые в исполнении, но недостаточно надежные показатели, обладающие рядом существенных ограничений [31, 80, 100, 101, 103, 113, 119, 120]: а) данные показатели отражают не собственно злоупотребление алкоголем, а нарушения функции печени, связанные со злоупотреблением. Таким образом, данные тесты имеют достаточно низкую диагностическую специфичность, поскольку дают ложноположительные результаты при ряде заболеваний печени, не связанных с алкоголизмом, а также при приеме некоторых лекарств; б) кроме того, часть этих тестов не достаточно чувствительна, чтобы обнаружить факт злоупотребления алкоголем до начала органического поражения печени; в) специфичность и чувствительность указанных маркеров варьируют в широких пределах в зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии, не отвечая критериям «идеального маркера». В последние годы в мировой практике все шире применяется новый маркер - карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT). Согласно данным литературных источников, включающих опубликованные результаты крупных мультицентровых, клинических и валидационных испытаний, CDT обладает наилучшими аналитическими показателями среди существующих маркеров лабораторной оценки хронического злоупотребления [74, 95, 119]. Специфичное повышение CDT наблюдается у лиц, потребляющих не менее 50-80 г алкоголя в течение не менее 7-10 дней, что позволяет устанавливать факт хронического злоупотребления лабораторным путем [95, 108, 109]. При этом у большинства пациентов, страдающих заболеваниями печени, уровень CDT остается в пределах нормы, что выгодно отличает его от показателей ГГТ, АЛТ и АСТ [40, 95, 119, 120]. Некоторые хронические заболевания печени (первичный билиарный цирроз, хронический гепатит с высокой активностью, тяжелый декомпенсированный цирроз) могут вызывать ложноположительные результаты [65]. Тем не менее, согласно данным различных исследований данный маркер демонстрирует наиболее высокие показатели специфичности и чувствительности [67, 95, 120, 125] (таблица 1). Таблица 1. Сравнительные характеристики маркера CDT*
* Вариабельность показателей объясняется разницей аналитических характеристик методов оценки маркеров, особенностями и размером выборки участников исследований и пр. В 2005 году маркер CDT был одобрен Федеральным агентством по контролю за продуктами питания и лекарствами США (Food and Drug Administration, FDA) в качестве показателя хронического злоупотребления и в настоящий момент нашел широкое практическое применение в странах Западной Европы и США. Учитывая перспективность и обширный положительный опыт практического использования маркера CDT, в том числе для ранней диагностики и выявления скрытых форм алкоголизма, данный показатель был взят за основу для разработки диагностического механизма, приведенного в настоящих Методических рекомендациях. 4. Описание маркера CDT 4.1 Общая характеристика маркера CDT Трансферрин (Tf) – белок сыворотки крови, синтезирующийся преимущественно гепатоцитами, основной переносчик железа в организме. Молекула трансферрина состоит из трех структурных доменов: полипептидной цепи, двух независимых сайтов связывания ионов железа и двух комплексов N-гликанов (Приложение 4). Все три домена характеризуются сильной вариабельностью, обеспечивая существенную микрогетерогенность молекул трансферрина [40, 67, 85, 95]. Для диагностики хронического злоупотребления алкоголем наибольшее значение имеет вариабельность молекул трансферрина по структуре цепей N-гликанов. Цепочки N-гликанов молекул трансферрина могут различаться по степени разветвления, формируя би-, три- и тетра- антенны. Каждая антенна может заканчиваться молекулой сиаловой кислоты, несущей отрицательный заряд. В зависимости от количества остатков сиаловой кислоты, связанных с антеннами углеводных цепей, в сыворотке крови человека обнаруживают до 9 вариантов (изоформ) трансферрина, начиная от асиало - и заканчивая октасиалотрансферрином [67]. Процентное содержание этих изоформ в сыворотке крови строго упорядочено и у здорового человека составляет: < 1,5% для гептасиало-Tf; 1-3% для гексасиало-Tf; 12-18% для пентасиало-Tf; 64-80% для тетрасиало-Tf; 4,5-9% для трисиало-Tf и < 2,5% для дисиало-Tf. Асиало -, моносиало- и октасиалотрансферрин в норме не детектируется или обнаруживается в незначительных концентрациях: < 0,5% для асиало-Tf; < 0,9% для моносиало-Tf [62, 67, 89]. При хроническом злоупотреблении алкоголя гликозилирование трансферрина нарушается, что приводит к изменению процентного соотношения его изоформ в сторону повышения уровня низкосиалированных вариантов, называемых также карбогидрат-дефицитными, или CDT. В настоящее время и до завершения программы международной стандартизации CDT, инициированной Международной Федерацией Клинической Химии (IFCC), к карбогидрат-дефицитному трансферрину принято относить асиало-, моносиало- и дисиало- изоформы трансферрина [80, 84]. 4.2. Патомеханизм этанол-индуцированного повышения CDT Патомеханизм повышения уровня CDT в ответ на хроническое злоупотребление алкоголем заключается, главным образом, в том, что этанол и/ или его метаболит – ацетальдегид влияют на синтез цепей N-гликанов в аппарате Гольджи, ингибируя активность галактозилтрансферазы и N-ацетилглюкозаминилтрансферазы и одновременно с этим повышая активность сиалидазы в плазматических мембранах печени. Этанол также вызывает дестабилизацию и снижение концентрации мРНК α-2,6-сиалилтрансферазы и снижение синтеза α-2,6-сиалилтрансферазы, обусловленное снижением активности сиалилтрансферазы, и, как следствие, уменьшение сиалирования молекул трансферрина [40, 67, 125]. Таким образом, CDT выгодно отличается от таких маркеров, как АЛТ, АСТ и ГГТ, т.к. в отличие от последних повышение его концентрации в наименьшей степени ассоциировано с органическим поражением печени или других органов (как алкогольного, так и неалкогольного генеза) или повышенным синтезом микросомальных ферментов. В отличие от других гликопротеинов, недостаток сиалирования изоформ трансферрина никак не связан с клиренсом печени или почек [31, 40, 119, 125]. |
Похожие:
 | Целью выполнения курсовой работы является необходимость закрепления всех знаний и практических навыков, полученных в результате изучения... | | Примерный макет коллективного договора (Методические рекомендации) |
 | Методические рекомендации определяют цели и задачи, конкретное содержание, особенности организации и порядок прохождения производственной... | | Пояснительная записка |
| Го аудита (далее – Методические рекомендации) разработаны в соответствии с требованиями Бюджетного кодекса Российской Федерации и... | | ... |
| Методические рекомендации предназначены для студентов всех форм обучения по специальности 030501 «Юриспруденция» исодержат рекомендации... | | Методические рекомендации предназначены для студентов всех форм обучения по специальности 030501 «Юриспруденция» исодержат рекомендации... |
| Основное содержание и формы проведения государственной итоговой аттестации студентов-выпускников вуза | | Основное содержание и формы проведения государственной итоговой аттестации студентов-выпускников вуза |