Методические рекомендации Содержание


НазваниеМетодические рекомендации Содержание
страница10/11
ТипМетодические рекомендации
filling-form.ru > Туризм > Методические рекомендации
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Протокол исследования прилагается ______(поставить отметку, если соответствует)________

Врач (фельдшер) _________________________________________________________________________

фамилия, инициалы врача, подпись
Пример оформления протокола исследования

(обязательное приложение к заключению о результатах анализа)



Приложение 7

Опросный лист обследуемого на факт хронического злоупотребления алкоголем

(заполняется врачом или фельдшером со слов пациента)

«___» _______________20___ г. №_________________

_____________________________________________________________________________________

(ФИО или код освидетельствуемого, возраст)


  1. Причина направления на исследование_______________________________________________

(скрининговое исследование, освидетельствование

_________________________________________________________________________________ после происшествия и др.)


  1. Дата и количество последнего предположительного приема алкоголь-содержащих веществ (приблизительно, если возможно)____________________________________________________

  2. Частота приема алкоголь-содержащих веществ (приблизительно, если возможно)________________________________________________________________________

  3. Предварительный клинический диагноз _______________________________________________

(указать заболевания, которыми болеет

__________________________________________________________________________________________освидетельствуемый – хронические, острые, из истории болезни или со слов пациента)


  1. Принимались ли освидетельствуемым лекарственные препараты за последние 3 месяца:




    Нет




    Да

    Какие, как долго

    __________________________________________

  2. Переносил ли освидетельствуемый инфекционные заболевания за последние 3 месяца:




    Нет




    Да

    Какие, как долго

    __________________________________________

  3. Для женщин: есть ли у освидетельствуемой в данный момент менструация или беременность




    Нет




    Да

    Какое состояние

    __________________________________________

  4. Страдает ли освидетельствуемый заболеваниями иммунной системы (аутоиммунные заболевания, иммунодефицитные состояния):




    Нет




    Да

    Заболевание

    __________________________________________

  5. Страдает ли освидетельствуемый заболеваниями печени:




    Нет




    Да

    Заболевание

    __________________________________________

  6. Страдает ли освидетельствуемый железодефицитной или иными формами анемии:




    Нет




    Да

    Заболевание

    __________________________________________

  7. Пребывал ли освидетельствуемый за последний месяц в состоянии алкогольного опьянения:




Нет




Да

Как часто (приблизительно, если возможно)

__________________


Ф.И.О. врача (фельдшера)______________________ ____________________________

(подпись)
Приложение 8
Министерство

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

(наименование медицинского

учреждения)
Направление на исследование образцов крови на предмет хронического злоупотребления алкоголем
_____
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

наименование лаборатории
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

наименование структурного подразделения медицинского учреждения, выдавшего направление
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Условия и длительность хранения образца(ов) ____________________________________________

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Дата и время отправки образцов в лабораторию____________________________________________

_________________________________________________________________________________
Образцы биологического материала

п/п

Объект исследования

этикетки

Количество образца, мл

1

2

3

4






































Врач (фельдшер) ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Фамилия, инициалы, подпись
М.П.
Приложение 9
Министерство

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

(наименование медицинского

учреждения)
Справка о доставке образцов крови на исследование хронического злоупотребления алкоголем

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

наименование лаборатории
Дата и время отправки образцов____________________________________________________________
Образцы биологического материала

п/п

Объект исследования

этикетки

Количество образца, мл

1

2

3

4




































1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Методические рекомендации Содержание iconМетодические рекомендации на курсовую работу по теме "Базы данных"...
Целью выполнения курсовой работы является необходимость закрепления всех знаний и практических навыков, полученных в результате изучения...

Методические рекомендации Содержание iconМинистерство экономического развития Республики Коми Методика разработки...
Примерный макет коллективного договора (Методические рекомендации)

Методические рекомендации Содержание iconЗаболоцкая Т. И., методист гбпоу «Поволжский государственный колледж»....
Методические рекомендации определяют цели и задачи, конкретное содержание, особенности организации и порядок прохождения производственной...

Методические рекомендации Содержание iconМетодические рекомендации по использованию словообразовательных моделей...
Пояснительная записка

Методические рекомендации Содержание iconМетодические рекомендации по организации и осуществлению внутреннего...
Го аудита (далее – Методические рекомендации) разработаны в соответствии с требованиями Бюджетного кодекса Российской Федерации и...

Методические рекомендации Содержание iconМетодические рекомендации по содействию самозанятости безработных...
...

Методические рекомендации Содержание iconПрограмма и методические рекомендации по организации и проведению...
Методические рекомендации предназначены для студентов всех форм обучения по специальности 030501 «Юриспруденция» исодержат рекомендации...

Методические рекомендации Содержание iconПрограмма и методические рекомендации по организации и проведению...
Методические рекомендации предназначены для студентов всех форм обучения по специальности 030501 «Юриспруденция» исодержат рекомендации...

Методические рекомендации Содержание iconМетодические рекомендации по подготовке и защите вкр бакалавров
Основное содержание и формы проведения государственной итоговой аттестации студентов-выпускников вуза

Методические рекомендации Содержание iconМетодические рекомендации по подготовке и защите вкр бакалавров
Основное содержание и формы проведения государственной итоговой аттестации студентов-выпускников вуза

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск