Настоящие проблемы:
1)Дефицит знаний о своём заболевании
2)Дефицит знаний о диете
Потенциаль-ные проб-лемы:
1.Риск развития раздражения тканей вокруг стомы
2.Возникновение запоров
3.Психологическая дезадаптация с окружающей средой
|
Краткосрочная цель:
Пациент после 3-4 «уроков» научится ухаживать за стомой и менять калоприемник
Долгосроч-ная цель:
К моменту выписки домой пациент научится самостоятельно ухаживать за стомой; также он будет знать об особенностях диете и образе жизни со стомой.
|
План:
- развивать и трении-ровать у пациента навыки по уходу за стомой в доступных для него темпах
- беседы с пациентом с целью разъясне-ния непонят-ных момен-тов, связан-ных с уходом за стомой.
- беседы с членами семьи. (поощрять их участие в уходе за пациентом,
-осущес-твлять контроль количества выделен-ного кала( мочи), если назначит врач
-результа-ты обучения регистри-ровать в Протоколе к плану обучения
-научить пациента вести Дневник питания.
- наблююдение за пациентом
|
Реализация:
-Режим- назначается врачом: общий ( за избежанием тяжёлых физических нагрузок)
-диета- назначается врачом
- мед. сестра помогает, обучает в уходе за стомой пациента или его родственников
психологическая адаптация- беседа с пациентом и его ближайшим окружением.
- сексуальная адаптация-
консультация со специалистом
- постановка пациента на учёт в кабинет реабилитационной помощи стомированным пациентам
, и в Ассоциации стомированных больных( Приказ РФ № 890. 30.06. 94.
|
Оценка
К моменту выписки пациент научится ухаживать за стомой, самостоятельно( или при помощи родственников менять калоприемник в случае наличия гемиплегии), знать об особенностях диеты, образа жизни. Осуществлена постановка на учёт в реабилитационный кабинет поликлиники для получения бесплатной помощи.
Цель достигнута
|
Этапы
|
Обоснование
|
1.Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.
|
Установление контакта с пациентом.
|
2. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры пациенту и родственникам, если выполняете ее впервые. Рассказать, чем его будут кормить.
|
Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Обеспечение права пациента на выбор. Возбуждение аппетита.
|
3. Получить или убедиться в наличии согласия пациента на проведение процедуры.
|
Соблюдение прав пациента.
|
4. Помочь пациенту занять удобное положение.
|
Обеспечение комфортного положения.
|
5. Вымыть и осушить руки.
|
Профилактика ВБИ.
|
6. Подготовить необходимое оснащение.
|
Обеспечение эффективности процедуры.
|
7. Надеть нестерильные перчатки.
|
Профилактика ВБИ.
|
Выполнение процедуры:
8.Снять повязку и поместить ее в лоток для использованного материала.
9.Провести визуальный осмотр наружной части гастростомической трубки (желудочного зонда) и кожи вокруг.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
10. Положить полотенце на эпигастральную область, под наружную часть гастростомической трубки.
|
Обеспечение физического и психологического комфорта.
|
11.Присоединить цилиндр шприца Жане к гастростомической трубке( зонду), снять зажим.
12. Налить в шприц, держа его наклонно, нужное количество питательной смеси.
|
Обеспечение безопасного приема пищи.
|
13. Приподнять шприц, дождаться, пока пища уйдет в желудок.
|
Обеспечение естественной скорости поступления пищи.
|
14. Повторить действия до введения нужного объема пищи.
|
Профилактика инфицирования.
|
15. Промыть зонд теплой кипяченой водой в количестве 30-50 мл по окончанию введения питательных смесей.
|
Ограничение роста бактерий на стенках зонда.
|
16. Пережать зонд зажимом, отсоединить шприц, закрыть зонд заглушкой.
|
Предотвращение вытекания желудочного содержимого.
|
17. Наложить слой мази , пасты или защитного геля для кожи по назначению врача.
|
Профилактика инфицирования.
|
18. Провести осмотр кожи в области стомы и самой гастростомы на предмет выявления отека или появления свища и других изменений.
|
Профилактика инфицирования.
|
19. Наложить слой мази, пасты или защитного геля для кожи по назначению врача.
|
Профилактика мацерации кожи.
|
20. Наложить стерильную салфетку или одноразовую запатентованную липкую повязку – наклейку вокруг гастростомической трубки.
|
Профилактика инфицирования.
|
21. Прижать повязку-наклейку, не допуская образования складок вокруг гастростомы.
|
Предупреждение просачивания выделений (желудочного сока) из гастростомы.
|
22. Закрепить наружную часть гастростомической трубки (зонда) поверх повязки.
23.
|
Обеспечение физического и психологического комфорта.
|
24. Осмотреть постельное белье на предмет замены в случае необходимости. Убрать полотенце в мешок для использованного белья.
|
Обеспечение психологического комфорта.
|
Окончание процедуры:
25. Поместить использованный инструментарий в емкость для дезинфекции.
26. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией. Вымыть и осушить руки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
27. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в документации.
|
Обеспечение преемственности
сестринского ухода.
|
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к процедуре.
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему, т.к. пациент ещё не может говорить, составить план вопросов для пациента с однозначными ответами, чтобы он мог отвечать кивком головы. Объяснить цель, суть и ход процедуры, если он с ней незнаком. Получить согласие на проведение процедуры( кивком головы).
|
Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству.
Соблюдение права пациента на информацию
|
11 Выполнение процедуры.
2.Придать пациенту положение Фаулера ( если возможно).
|
Обеспечение наиболее удобного положения для манипуляции
|
3. Под голову пациента подложить непромокаемую пелёнку. Укрыть шею (ниже трахеостомы) и грудь пациента пелёнкой.
|
Обеспечение чистоты, сухости постельного белья.
|
4. Вымыть руки. Надеть стерильные перчатки.
|
Профилактика ВБИ.
|
5. Осмотреть губы, язык, полость рта.
|
Контроль за состоянием слизистых.
|
6. Отсосать слизь из ротоглотки или очистить полость рта тампонами, смоченными в физиологическом растворе.
|
Профилактика инфицирования слизистой рта.
|
7. Обработать поверхность губ влажным тампоном, осушить промокательными движениями.
|
Обеспечение гигиены и физиологического увлажнения губ.
|
8. Смазать губы увлажняющим кремом.
|
Обеспечение физиологического увлажнения губ.
|
9. Снять марлевую повязку с трахеостомы, осмотреть трахеостому.
|
Обеспечение безопасности пациента.
|
10. Оценить надёжность фиксирования трубки тесёмками.
|
|
11.Сменить тесёмки при их загрязнении.
|
Профилактика ВБИ.
|
12.Вскрыть ножницами упаковку со стерильным катетером, не извлекая его (диаметр катетера равняется % диаметра трахеальной канюли).
|
Обеспечение стерильности.
|
13.Сменить перчатки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
14.Извлкчь катетер из пакета и присоединить к соединительной трубке электроотсоса.
|
Обеспечение технологии проведения процедуры.
|
15.Обработать катетер стерильным глицерином( стерильной водой).
|
Предупреждение травмы слизистой трахеи.
|
16. Проверить уровень давления в отсосе.
|
Обеспечение безопасности пациента.
|
17. Предупредить пациента о возможном возникновении кашля и действиях во время кашля.
|
Обеспечение безопасности пациента.
|
18. Ввести катетер в порт Т- образной трубки на 20-30 см и включить электроотсос( давление – 25 мм рт. ст)
|
Обеспечение технологии проведения.
|
19. Провести осторожное отсасывание слизи в течение не более 10- 15 сек.
|
Обеспечение адекватного дыхания. Предупреждение гипоксии.
|
20. Извлечь катетер, дать отдохнуть 1-3 мин.
|
Обеспечение адекватного дыхания; обеспечение гипоксии.
|
21. Повторить отсасывание слизи до восстановления проходимости дыхательных путей.
|
Обеспечение качественного выполнения процедуры.
|
22. Извлекать катетер из трахеостомической трубки до появления кашля
|
Профилактика осложнений.
|
23.Собирать слизь, которая выбрасывается с силой через трубку стерильными салфетками
|
Профилактика ВБИ
|
Осушить кожу вокруг стомы,, по окончании процедуры, осторожно отодвигая её «ушки» .
|
Предупреждение раздражения кожи.
|
24. Закрыть трахеостому влажной салфеткой «занавеской» на турунде.
|
Предупреждение высыхания трахеи.
|
111Завершение процедуры.
25. Провести дезинфекцию использованного одноразового инструментария с последующей утилизацией .
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
26. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
27. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента в медицинской документации.
|
Обеспечение преемственности сестринского ухода.
|
