РЕШИТЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
У пациента с гастростомой отмечается загрязнение марлевой повязки вокруг стомы. Ваша тактика.
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
У пациента с трахеостомой ( второй день после наложения) возникли
проблемы, которые он не может озвучить . Ваша тактика.
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
У пациента с трахеостомой отмечается зуд , покраснение в уголках рта, сухость и трещины на губах. Ваша тактика.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) Пациент прооперирован по поводу новообразования кишечника– наложена колостома. Он заметил, что в палате, где он находится, больные избегают контакта с ним. Вероятной причиной этого он считает неприятный запах, исходящий от него. Ваша тактика.
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
5)Пациент с колостомой выписывается домой под наблюдение врача. Однако он беспокоится по поводу своего образа жизни и диеты. Ваша тактика. Заполните карту сестринского процесса
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
6) У пациента с колостомой отмечается покраснение и зуд кожных покровов в области стомы. Ваша тактика.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7)Пациент с эпицистостомой выписан домой под наблюдение врача. Его жена, которая осуществляет уход, считает, что мужу необходимо пить жидкости как можно меньше. Ваша тактика.
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
ЗАПОЛНТЕ КАРТУ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Настоящие проблемы:
Потенциальные проблемы:
|
Краткосрочная цель:
Долгосрочная цель:
|
План:
|
Реализация:
|
Оценка:
|
ВЫПОЛНИТЕ ГРАФОЛОГИЧЕСКИЙ ДИКТАНТ
ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДНИЕ « + »
НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ « ^ «
1) Во время ухода за пациентом с трахеостомой поверхность губ обрабатывают тампоном, смоченным дистиллированной водой.
2) При отсасывании слизи из трахеостомы катетер вводят на глубину 10-15 см
3)После отсасывания слизи трахеостому закрывают влажной салфеткой на турунде - «занавеской».
4)При удалении использованного калоприёмника его отделение начинают с верхней части.
5)Кожу вокруг колостомы обрабатывают 10% раствором перманганата калия.
6)Приклеивание нового калоприёмника начинают с нижнего края пластины
7)Наиболее частой причиной нарушения герметичности калоприемника является неправильно подобранный размер отверстия калоприёмника.
8)Калоприемник опорожняют обычно при его заполнении на 2/3 объёма
9) При кормлении пациента через гастростому используют шприц Жане или воронку, ёмкостью 80- 100 мл
10) О том, как будет осуществляться отток мочи у пациента с эпицистостомой и об особенностях будущего состояния рассказывает пациенту и его близким врач.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
!---------!--------!--------!--------!-------!-------!--------!--------!--------!---------!
ЗАДАНИЕ:
ЗАПОЛНИТЕ ПУСТЫЕ ГРАФЫ В ТАБЛИЦАХ
КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ
ЦЕЛЬ: обеспечение кормления пациента.
Показания: наличие гастростомы и отсутствие возможности принимать пищу другими способами.
Оснащение: полотенце, шприц Жане или воронка, ёмкость с питательной смесью по назначению врача в количестве 200- 500мл при Т = 38 – 40 град., кипячёная вода 100 мл, нестерильные перчатки, пластырь, мешок для сбора белья, ёмкость для дезинфекции, стерильные салфетки, гели и мази по назначению врача.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться.
|
Установление контакта с пациентом.
|
2. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры пациенту и родственникам, если выполняете ее впервые. Рассказать, чем его будут кормить.
|
Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Обеспечение права пациента на выбор. Возбуждение аппетита.
|
3.
|
Соблюдение прав пациента.
|
4. Помочь пациенту занять удобное положение.
|
Обеспечение комфортного положения.
|
5. Вымыть и осушить руки.
|
Профилактика ВБИ.
|
6. Подготовить необходимое оснащение.
|
|
7. Надеть нестерильные перчатки.
|
Профилактика ВБИ.
|
Выполнение процедуры:
8.Снять повязку и поместить ее в лоток для использованного материала.
9.Провести визуальный осмотр наружной части гастростомической трубки (желудочного зонда) и кожи вокруг.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
10. Положить полотенце на эпигастральную область, под наружную часть гастростомической трубки.
|
Обеспечение физического и психологического комфорта.
|
11.
12. Налить в шприц, держа его наклонно, нужное количество питательной смеси.
|
Обеспечение безопасного приема пищи.
|
13. Приподнять шприц, дождаться, пока пища уйдет в желудок.
|
|
14. Повторить действия до введения нужного объема пищи.
|
|
15. Промыть зонд теплой кипяченой водой в количестве 30-50 мл по окончанию введения питательных смесей.
|
Ограничение роста бактерий на стенках зонда.
|
16. Пережать зонд зажимом, отсоединить шприц, закрыть зонд заглушкой.
|
Предотвращение вытекания желудочного содержимого.
|
17.
|
Профилактика инфицирования.
|
18. Провести осмотр кожи в области стомы и самой гастростомы на предмет выявления отека или появления свища и других изменений.
|
|
19. Наложить слой мази, пасты или защитного геля для кожи по назначению врача.
|
Профилактика мацерации кожи.
|
20. Наложить стерильную салфетку или одноразовую запатентованную липкую повязку – наклейку вокруг гастростомической трубки.
|
Профилактика инфицирования.
|
21. Прижать повязку-наклейку, не допуская образования складок вокруг гастростомы.
|
Предупреждение просачивания выделений (желудочного сока) из гастростомы.
|
22. Закрепить наружную часть гастростомической трубки (зонда) поверх повязки.
23.
|
Обеспечение физического и психологического комфорта.
|
24. Осмотреть постельное белье на предмет замены в случае необходимости. Убрать полотенце в мешок для использованного белья.
|
Обеспечение психологического комфорта.
|
Окончание процедуры:
25. Поместить использованный инструментарий в емкость для дезинфекции.
26. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией. Вымыть и осушить руки.
|
|
27. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в документации.
|
Обеспечение преемственности
сестринского ухода.
|
УХОД ЗА СТОМАМИ
УХОД ЗА ПЛАСТИКОВОЙ ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКОЙ С НЕСДУВАЮЩЕЙСЯ МАНЖЕТОЙ (пациент в сознании)
Цель: лечебная.
Показания: трахестомия, первые 3-7 дней.
Оснащение: стерильные: катетер, 4-6 марлевых тампона, 4-6 салфеток, перчатки, физ. раствор, глицерин, расширитель трахеи; электроотсос, ножницы, непромокаемая пеленка, увлажняющий крем, емкость для дезинфекции, мешки для утилизации.
Этапы
|
Обоснование
|
Подготовка к процедуре.
1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему, т.к. пациент ещё не может говорить, составить план вопросов для пациента с однозначными ответами, чтобы он мог отвечать кивком головы. Объяснить цель, суть и ход процедуры, если он с ней незнаком. Получить согласие на проведение процедуры( кивком головы).
|
Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству.
Соблюдение права пациента на информацию
|
11 Выполнение процедуры.
2.
|
Обеспечение наиболее удобного положения для манипуляции
|
3. Под голову пациента подложить непромокаемую пелёнку. Укрыть шею (ниже трахеостомы) и грудь пациента пелёнкой.
|
|
4. Вымыть руки. Надеть стерильные перчатки.
|
Профилактика ВБИ.
|
5. Осмотреть губы, язык, полость рта.
|
Контроль за состоянием слизистых.
|
6. Отсосать слизь из ротоглотки или очистить полость рта тампонами, смоченными в физиологическом растворе.
|
Профилактика инфицирования слизистой рта.
|
7.
|
Обеспечение гигиены и физиологического увлажнения губ.
|
8. Смазать губы увлажняющим кремом.
|
Обеспечение физиологического увлажнения губ.
|
9. Снять марлевую повязку с трахеостомы, осмотреть трахеостому.
|
|
10. Оценить надёжность фиксирования трубки тесёмками.
|
|
11.Сменить тесёмки при их загрязнении.
|
Профилактика ВБИ.
|
12.Вскрыть ножницами упаковку со стерильным катетером, не извлекая его (диаметр катетера равняется % диаметра трахеальной канюли).
|
Обеспечение стерильности.
|
13.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
14.Извлкчь катетер из пакета и присоединить к соединительной трубке электроотсоса.
|
Обеспечение технологии проведения процедуры.
|
15.Обработать катетер стерильным глицерином( стерильной водой).
|
Предупреждение травмы слизистой трахеи.
|
16. Проверить уровень давления в отсосе.
|
Обеспечение безопасности пациента.
|
17.
|
Обеспечение безопасности пациента.
|
18. Ввести катетер в порт Т- образной трубки на 20-30 см и включить электроотсос( давление – 25 мм рт. ст)
|
|
19. Провести осторожное отсасывание слизи в течение не более 10- 15 сек.
|
Обеспечение адекватного дыхания. Предупреждение гипоксии.
|
20. Извлечь катетер, дать отдохнуть 1-3 мин.
|
|
21. Повторить отсасывание слизи до восстановления проходимости дыхательных путей.
|
Обеспечение качественного выполнения процедуры.
|
22. Извлекать катетер из трахеостомической трубки до появления кашля
|
Профилактика осложнений.
|
23.Собирать слизь, которая выбрасывается с силой через трубку стерильными салфетками
|
|
|
Предупреждение раздражения кожи.
|
24. Закрыть трахеостому влажной салфеткой «занавеской» на турунде.
|
Предупреждение высыхания трахеи.
|
111Завершение процедуры.
25. Провести дезинфекцию использованного одноразового инструментария с последующей утилизацией .
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
26. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.
|
Обеспечение инфекционной безопасности.
|
27. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента в медицинской документации.
|
|
РЕКОМНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ ПО УХОДУ ЗА ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКОЙ
Цель: профилактическое повышение качества жизни пациента.
Показания: наличие временной или постоянной трахеостомической трубки.
Оснащение: зеркало, ёмкость с мыльным раствором, ёршик, этиловый спирт, 4 - 6 марлевых салфеток, бинт.
Условия: убеждённость в том, что пациент в состоянии осуществлять уход самостоятельно.
Этапы
|
Обоснование
|
1.Подготовка к процедуре:
1. Вымыть и осушить руки.
|
Профилактика инфицирования.
|
2. Приготовить оснащение.
|
Обеспечение качественного выполнения процедуры.
|
11 Выполнение процедуры.
|
|
3. Встать ( сесть) перед зеркалом.
|
Обеспечение качественного выполнения процедуры.
|
4. Отвести запор-флажок наружной трахеостоимческой трубки
|
Обязательное условие для вывода внутренней трубки из основной.
|
5. Зафиксировать пластину наружной трахеостомической трубки с обеих сторон большим и указательным пальцами левой руки.
|
Предупреждение выхода наружной трахеостомической трубки (постоянной) из трахеи.
|
6.
|
Предупреждение выхода наружной трахеостомической трубки (постоянной) из трахеи.
|
7. Погрузить внутреннюю трубку в емкость с мыльным раствором и обработать ершиком все поверхности от корок и слизи.
|
Обеспечение эффективности обеззараживания и очистки.
|
8. Промыть после очистки внутреннюю трахеостамическую трубку под проточной водой.
|
|
9.
|
Обеспечение дезинфекции.
|
10. Просушить трубку стерильной салфеткой.
|
Обеспечение дезинфекции.
|
111. Завершение процедуры:
1. Фиксировать пластинку наружной трахеостамической трубки большим и указательным пальцами левой руки.
|
|
12.
|
|
13. Перевести замок-флажок в положение «вниз».
|
Обеспечение фиксации внутренней трубки.
|
14. Вымыть руки.
|
|
15. Накрыть отверстие трубки двухслойной марлевой салфеткой, зафиксировать ее вокруг шеи по типу «шторки». Летом салфетку увлажнять водой.
|
Профилактика инфицирования, переохлаждения (зимой) и высушивания (летом) дыхательных путей.
|
|
