ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах мдк. 02. 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (сестринская помощь пациентам терапевтического профиля)
Скачать 194.59 Kb.
|
| Карту наблюдения распечатывать в формате А5 (книжкой)! Министерство здравоохранения Свердловской области Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Свердловский областной медицинский колледж» КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ за пациентом терапевтического профиля с медицинским диагнозом: ____________________________________ ПМ.02 УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ МДК.02.01 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ (СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ) Куратор: студент _________группы Специальности 34.02.01 Сестринское дело ______________________________ ______________________________ Методический руководитель ______________________________ ПЕРВИЧНЫЙ СЕСТРИНСКИЙ ОСМОТР I.Паспортные данные: 1.ФИО____________________________________________________________ 2.Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 3.Дата рождения/возраст______________________________(полных лет; а для детей до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца - дней) 4.Адрес, постоянное место жительства (город, село) _____________________ _______________________________________ 5.Место работы/ учебы, профессия или должность_______________________ __________________________________________________________________ (для детей место работы родителей) 6.Группа инвалидности: первая, вторая, третья, нет (нужное подчеркнуть) 7.Страховой полис__________________________________________________ 8.Направлен в стационар по экстренным, плановым показаниям (нужное подчеркнуть) 9.Врачебный диагноз_______________________________________________ __________________________________________________________________ 10.Требуемая транспортировка: может идти самостоятельно, необходимы костыли/трость, кресло каталка, каталка (нужное подчеркнуть) СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1.Возможность пациента общаться: Речь – не нарушена, нарушена (нужное подчеркнуть). При нарушении речи указать тип нарушения______________ _________________________________________________________________; Слух – не нарушен, снижен, отсутствует, использует слуховой аппарат (нужное подчеркнуть) Зрение – не нарушено, нарушено (нужное подчеркнуть). При нарушении зрения указать степень________________________________использует очки 2.Мнение пациента о своем заболевании_______________________________ __________________________________________________________________ 3.Жалобы на момент курации (при сборе жалоб уточнить какие потребности они нарушают, что их провоцирует или усиливает, чем они купируются) __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.История настоящего заболевания (при остром заболевании заполнять с пункта «г»): а)считает себя больным с ______________(дата), в течение ____ лет/месяцев; б)обострения (указать частоту) – ежемесячно, ежегодно, _________________; сезонность – нет, есть (когда)____________ (нужное подчеркнуть, дописать); в)лечится – регулярно, нерегулярно; чаще амбулаторно или стационарно; выполняет все рекомендации врача – да, нет (нужное подчеркнуть); г)заболевание/последнее обострение началось _______дней назад д)оно было связано с переохлаждением, нарушением диеты, стрессом, не знаю, ______________________________(нужное подчеркнуть, дописать); е)началось со следующих симптомов__________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ж)куда обращался/ась за помощью и чем лечился/ась_____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ з)эффект лечения – стало лучше, самочувствие не изменилось, стало хуже (нужное подчеркнуть) 5.История жизни а)место рождения_____________________ проживает на Урале________ лет; б)образование – начальное, среднее, средне-специальное, высшее; в)имеет хронические заболевания_____________________________________ __________________________________________________________________ туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания_________________________; г)травмы, операции_________________________________________________ __________________________________________________________________ д)аллергоанамнез (указать вид аллергии на препараты, пищу и т.д.)_________ __________________________________________________________________ е)наследственность не отягощена, отягощена (по какому заболеванию)_____ ________________________________________________(нужное подчеркнуть и дописать); ж)у женщин собрать гинекологический анамнез – месячные с ______ возраста, регулярные, нерегулярные; климакс с ______ возраста; беременности ____, роды ______, аборты _____, выкидыши________ у мужчин выяснить служил ли в армии – да, нет; ранения или контузии – да, нет_______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать); з)социальные данные – трудовой стаж _________, профессиональные вредности – нет, да (какие)___________________________________________ _________________________________________________________________; семейное положение – женат/замужем; холост/одинокая; ________________; отношения в семье – хорошие, плохие; (нужное подчеркнуть) материальное обеспечение: удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть); и)психологические данные – акцентуация характера _____________________; преобладающее настроение __________________; преобладающие эмоции _____________________________________; отношение к болезни _______________________________________________; готовность к сотрудничеству – есть, нет ________________________________ к)культурные данные: -особенности питания – предпочитает диетическую пищу, жирную пищу, соленое, жареное, выпечку, консервы, «фаст - фуд» (нужное подчеркнуть); -двигательная активность – занимается спортом, занимается фитнесом, много гуляет, делает ежедневно зарядку, двигательная активность снижена; -вредные привычки – курение (сколько сигарет в день)______, алкоголь (какие спиртные напитки предпочитает и дозу)__________________________ наркотики – употребляет ____________, нет; -гигиенические привычки ___________________________________________; -увлечения, хобби___________________________________________________ л)духовные данные – атеист, верующий (указать конфессию)______________ соблюдает обряды, посты, посещает храм, читает религиозную литературу __________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать); м)экологические данные – живет в экологически благоприятном, неблагоприятном районе; квартира благоустроенная, неблагоустроенная; пассивное курение (в квартире, на работе в присутствии пациента курят) - да, нет (нужное подчеркнуть) ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1.Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (сведения взять из истории болезни) (нужное подчеркнуть) 2.Сознание – ясное, спутанное, отсутствует (нужное подчеркнуть) 3.Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное 4.Поведение – адекватное, неадекватное (нужное подчеркнуть) 5.Антропометрия – рост ______см; масса тела ______кг; ИМТ______ Долженствующий рост (у гериатрических больных)_______см; Объем плеча ______см. Объем шеи _______см Объем запястья _____см Объем талии ______см. Объем бедер ______см. ОТ/ОБ= ________ Другие измерения__________________________________________________ 6.Температура тела в подмышечной впадине ______в прямой кишке___ 7.Кожа: цвет – физиологическая окраска, бледная, гиперемия, акроцианоз, диффузный цианоз, желтушная, _______________; сухая, влажная, гипергидроз; сыпь (характер)_______________; расчесы – есть, нет; сосудистый рисунок – есть, нет (какой?)____________. Толщина подкожно-жировой складки ____см. Ожирение – нет, есть. Тип ожирения – гиноидное, андроидное __________(нужное подчеркнуть, дописать). 8.Слизистые: цвет – розовый, бледный, иктеричный, желтушный; высыпания – есть, нет (характер)___________________ (нужное подчеркнуть, дописать) 9.Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник. Реберный угол – острый, прямой, тупой. Деформация скелета – нет, есть (какая?)________________________________ Телосложение правильное, неправильное_______________________________ Походка нарушена, не нарушена. Нуждается в дополнительных приспособлениях (трость, костыли), другое ____________________________ 10.Лимфатические узлы – не увеличены, увеличены (локализация, размер)__ ________________________________________________________________ 11.Дыхательная система: носовое дыхание свободное, затруднено; грудная клетка правильной формы, эмфизематозная, кифосколиотическая, другие деформации__________________________(нужное подчеркнуть, дописать) Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный. Дыхание ритмичное, аритмичное. Глубокое, средней глубины, поверхностное, патологические виды _______________(нужное подчеркнуть, дописать). ЧДД _____в минуту. Имеется трахеостома (нужное подчеркнуть, дописать). 12.Сердечно-сосудистая система: пульс – симметричный, несимметричный; ритмичный, аритмичный; частота _____ ударов в минуту (брадикардия, нормокардия, тахикардия); наполнение - слабое, удовлетворительное, хорошее; напряжение - слабое, удовлетворительное, хорошее ЧСС_____ в минуту, дефицит пульса _______. АД __________ мм рт ст. (нужное подчеркнуть, дописать) Отеки нет, есть (локализация)_________________________________________ 13.Пищеварительная система: аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует, ситофобия; жевание – нарушено, не нарушено, съемные зубные протезы; глотание – не нарушено, нарушено: на жидкую, на твердую пищу; Может самостоятельно питаться, нуждается в посторонней помощи. Язык - влажный, сухой; чистый, обложен налетом (белым, желтым, коричневым), «географический» язык; живот правильной, неправильной_____________________ формы, при поверхностной пальпации безболезненный, болезненный (где?) ________________________________________________________ Стул ежедневный, ________раз в день (неделю), оформленный, кашицеобразный, жидкий; цвет коричневый, желтый, черный, __________, «рисовый отвар», с патологическими примесями ______________________ . Имеется гастростома, еюностома, илеостома (нужное подчеркнуть, дописать). 14.Мочевыделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен, положителен; справа, слева. Мочеиспускание - свободное, затруднено, усилие в конце мочеиспускания; безболезненное, болезненное; редкое, учащенное, _______ раз в день. Имеется недержание, неудержание мочи. Диурез за сутки _____л. Моча прозрачная, мутная; цвет - ________________. Встает мочиться ночью ___________раз. Постоянный мочевой катетер - есть, нет. Цистостома - есть, нет (нужное подчеркнуть, дописать). 15.Нервная система: сон – не нарушен, нарушен: нарушен ритм сна, долго не может заснуть, часто просыпается. Тремор век, рук - да, нет. Нарушение координации – да, нет. Парезы, параличи – нет, да (локализация) __________ ______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать). Кожная чувствительность сохранена, снижена, повышена. 16.Данные лабораторных и инструментальных исследований (выписывается из истории болезни)
17.Пациенту назначено: Обследования______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА 1.Настоящие (существующие):______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.Потенциальные__________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Приоритетные ____________________________________________________ __________________________________________________________________ ПЛАН РЕШЕНИЯ ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ Проблема__________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Цель ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Оценка полученного результата _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ |
Похожие:
 | Рабочая программа производственной практики пм 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» мдк. 02. 01. Сестринский... |  | «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» мдк 02. 01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»... |
| Мдк 02. 01. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (Сестринская помощь при нарушениях здоровья)» | | Рабочая программа учебной практики разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта по специальности... |
| Сестринское дело программы профессионального модуля 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах», мдк 02.... | | Мдк 0201. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях» Раздел «Сестринский уход в педиатрии» разработана на основе... |
| Мдк 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Раздел «Сестринский уход в педиатрии» разработана на основе... | | Мдк. 02. 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Сестринская помощь при различных заболеваниях и состояниях |
| ПМ. 02 Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах. Мдк. 02. 01. Сестринский уход в акушерстве и гинекологии... | | Составлена в соответствии Государственными требованиями к минимуму содержании и уровню подготовки выпускника по специальности Сестринское... |