Методические указания му 3342-16

Скачать 1.13 Mb.

Название	Методические указания му 3342-16
страница	8/11
Тип	Методические указания

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

2. Пол _ 3. Дата рождения 4. Гражданство_______________

5. Место жительства____________________________________________________________________

6. Место регистрации _____________________________________________________________________

7. Место работы или учебы_____________________________________________________________

8.Образование________________________________________________________________________

9. Профессия должность ________________________10. Семейное положение___________________

11. Сведения о членах семьи и детях:

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Адрес	ВИЧ-статус на момент эпидобследования

(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в список №4 )

12. Сообщение о больном получено /____/____/___/ из учреждения ___________________

13. Код обследования больного _________, причина обращения ______________________

Место забора крови________________________________________________________

14. Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование

Дата	Место проведения обследования	ИФА	ИБ	Другие

15. Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически

Дата начала эпидрасследования	Дата осмотра инфекционистом	ФИО лечащего врача	Стадия ВИЧ	Дата окончательного диагноза

16. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях, на наличие АТ к ВИЧ

Дата	Место проведения обследования	ИФА	ИБ	Причина обследования

17. МО по месту жительства________________________________________________________

18. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.п.

19. Проводились ли парентеральные вмешательства в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.) за последние 10 лет: Да Нет

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где производились манипуляции

20. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет

Дата	Донором чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось забор крови, органов и т.п.

21. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи

пациенту: Да Нет Дата _______________ Вид аварийной ситуации_______________________ _______________________объем профилактики___________________________________

22. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.) или воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет

Дата	Диагноз

23. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции : Да Нет

Дата	Симптомы/Диагноз

24. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет

25. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет

26. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да Нет

27. Использовал ли презерватив при половых контактах Да Нет, как часто ____________________

28. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола : Да Нет Количество ___________

29. Имелись ли половые связи с лицами своего пола : Да Нет Количество ______________________

30. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет Сроки_____________ Вид наркотика___________

31. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да Нет

32. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет

33. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да Нет

34. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Нет

35. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да Нет

36. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Нет

37. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, другие парентеральные контакты) Сроки________________, Место ___________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть)

Гомосексуальный контакт, в.т.ч. с потребителем наркотиков
Гетеросексуальный контакт в.т.ч. с потребителем наркотиков
Контакт при внутривенном введении наркотиков
Медицинский контакт, в т.ч. при исполнении профессиональных обязанностей
Реципиент инфицированной ВИЧ-крови, биологических жидкостей, оганов, тканей
Заражение детей от матерей во время беременности и родов
Заражение детей от матерей при грудном вскармливании
Заражение матерей от детей при грудном вскармливании
Другой, указать ______________________________________________________________________
Нет данных

Указать вероятные сроки заражения _________________________________________________
Вероятный источник заражения _____________________________________________________
Вероятная территория заражения_____________________________________________________
Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции

_______________________________________________________________________________________

Даты проведения до- и послетестового консультирования больного ВИЧ-инфекцией /_____/_______________/_________/ Консультант________________________________________

Дата заполнения _______”________”_________ г. Ф.И.О. эпидемиолога_________________________

Наименование учреждения, где проводилось эпидрасследование_______________________________
Список №1. Контакты по медицинскому учреждению

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид контакта	Дата контакта	Данные об обследовании
Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид контакта	Дата контакта	Дата	Результат
1.

Список №2 Половые контакты

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Использование презерватива	Продолжит. контакта с.. по..	Данные об обследовании на ВИЧ
Ф.И.О.	Адрес, тел.	Использование презерватива	Продолжит. контакта с.. по..	Дата	Результат
1.
2.
3.
4.
5.

Список №3 Контакты при употреблении наркотиков

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид наркотика	Продолжит. контакта с.. по..	Данные об обследовании на ВИЧ
Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид наркотика	Продолжит. контакта с.. по..	Дата	Результат
1.
2.
3.
4.
5.

Список №4 Заполняется на детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний родителей ВИЧ-инфицированных детей

Ф.И.О.	Родственная связь	Дата обследования	Результат

1.Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским молоком)______________

2. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи Да Нет

в период беременности ______________, в родах ________________, новорожденному_____________

Указать конкретные схемы АРВП, сроки____________________________________________________

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Похожие:

	Методические указания му 3342-16 Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей...		Методические указания ен. 01 Математика методические указания и контрольные задания по Методические указания предназначены для студентов заочной формы обучения по специальности Техническое обслуживание и ремонт автомобильного...
	Методические указания по выполнению практических работ адресованы... Методические рекомендации печатаются по решению Методического Совета гбоу спо со «еэтк»		Методические указания по выполнению практических работ адресованы... Номинация: «методические рекомендации по освоению учебной дисциплины, междисциплинарного курса, профессионального модуля»
	Методические указания Выпускная квалификационная работа : Методические указания / М. Р. Ерофеева, И. В. Камышникова. – Братск : гоу впо «БрГУ», 2009. 57...		Методические указания Выпускная квалификационная работа : Методические указания / М. Р. Ерофеева, И. В. Камышникова. – Братск : гоу впо «БрГУ», 2009. 57...
	Методические указания к выполнению и оформлению дипломного проекта... Методические указания содержат общие положения, организационные вопросы выполнения и процедуры защиты работ, требования к оформлению...		Методические указания к выполнению и оформлению дипломного проекта... Методические указания содержат общие положения, организационные вопросы выполнения и процедуры защиты работ, требования к оформлению...
	Методические указания по проведению практических занятий Методические указания рассмотрены и одобрены на заседании пцк по укрупненной группе 140000 Электроснабжение (нпо и спо)		Методические указания по выполнению и оформлению Методические указания разработаны на основе Государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования различных...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru

Методические указания му 3342-16

2. Пол _________ 3. Дата рождения ________________ 4. Гражданство_______________________

Другие

Причина обследования

Похожие:

2. Пол _ 3. Дата рождения 4. Гражданство_______________