Методические указания му 3342-16
Скачать 1.13 Mb.
|
Набор индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ и рекомендованные целевые показатели
Для облегчения интерпретации данных ВОЗ предложила классификацию целевых показателей индикаторов раннего предупреждения по трем основным категориям: красный (низкий показатель, ниже целевого уровня), желтый (умеренный показатель, но целевой уровень не достигнут) и зеленый (отличный показатель, целевое значение достигнуто). Для более эффективного использования полученных данных должен так же проводится анализ распространенности различных типов, субтипов ВИЧ и циркулирующих рекомбинантных форм среди различных категорий больных. Результаты проведенных исследований по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в субъекте Российской Федерации для анализа данных на федеральном уровне и принятия адекватных управленческих решений должны быть направлены во Всероссийскую электронную базу данных устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам Референс-центра по мониторингу ВИЧ и ВИЧ-ассоциированных инфекций, ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора (http://hivresist.pcr.ru/). По каждому случаю проведенного определения резистентности ВИЧ в 30-ти дневный срок необходимо предоставить «Донесение о результатах исследования по определению лекарственной резистентности ВИЧ», включающее нуклеотидные последовательности региона pol (гены протеаза и обратная транскриптаза) в виде электронного файла в формате fasta и эпидемиологические данные по обследованным пациентам. Эпидемиологические данные по обследованным пациентам включают: идентификационный номер пациента (совпадающий с номером нуклеотидной последовательности), пол пациента, дата рождения пациента, регион, населенный пункт проживания, регион предполагаемого инфицирования, дата первого ИБ «+», стадия ВИЧ-инфекции, дата забора крови для проведения исследования на резистентность ВИЧ, наличие опыта приема АРВ препаратов, информация о всех применявшихся схемах АРТ, уровень приверженности АРТ, результаты исследований на вирусную нагрузку и иммунный статус. «Донесение о результатах исследования по определению лекарственной резистентности ВИЧ» может быть направлено в виде электронного файла или заполнено на сайте http://hivresist.pcr.ru/ согласно инструкции, приведенной в МР 3.1.1.0075/1-13 «Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к антиретровирусным препаратам». Исходя из полученной информации, должен формироваться общенациональный подход к профилактике развития резистентности ВИЧ к АРВ препаратам и осуществляться мероприятия по оптимизации диагностических исследований и разработке вакцин. 4.7. Мониторинг и оценка оказания помощи больным ВИЧ. В настоящее время Организацией объединенных наций поставлена амбициозная цель – прекращение эпидемии СПИДа к 2030 году. Лечение ВИЧ инфекции является одним из ключевых путей к достижению этой цели. Для остановки эпидемии и снижения числа новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией необходимо, что бы к 2020 году 90% больных ВИЧ-инфекцией знали о своем ВИЧ-статусе, 90% пациентов с диагнозом ВИЧ-инфекции получали антиретровирусную терапию и у 90% всех пациентов, получающих антиретровирусную терапию, была подавлена вирусная нагрузка. Лечение больных ВИЧ-инфекцией лиц в настоящее время этиотропное, используется постоянное комбинированное применение химиопрепаратов, угнетающих размножение ВИЧ, обозначаемое как "антиретровирусная терапия" (АРТ). На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению и иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Снижение вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированного человека, получающего АРТ терапию, уменьшает вероятность передачи от него ВИЧ и снижает опасность пациента как источника инфекции. В настоящее время влияние АРТ на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции наглядно демонстрирует снижение уровня передачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку; ряд исследований показывает, что чем чаще применяется АРТ в популяции ВИЧ-инфицированных, тем ниже уровень передачи вируса ВИЧ в регионе. В то же время АРТ увеличивает продолжительность существования потенциального источника ВИЧ. Перерывы в применении АРТ, ее прекращение может приводить к развитию резистентности вируса ВИЧ, то есть формированию устойчивых к препаратам штаммов вируса ВИЧ, которые приобретают возможность к распространению, несмотря на лечение. Успех лечения зависит от: формирования приверженности пациента лечению, контроля его качества и профилактики развития резистентности возбудителя к препаратам. Для оценки эффективности и безопасности АРТ в рамках диспансерного наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня CD4 лимфоцитов, клинические и биохимические исследования крови, инструментальные и клинические исследования. Основным критерием эффективности АРТ является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами и их лечения является увеличение продолжительности и сохранение качества их жизни, а также снижение их эпидемиологической опасности. Основными задачами являются формирование и поддержание высокого уровня приверженности диспансерному наблюдению и лечению, своевременное выявление показаний к назначению противоретровирусной терапии, химиопрофилактике и лечению вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки и лечения сопутствующих заболеваний. Диагноз болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, устанавливается врачом Центра СПИД или врачом уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции на основании комплекса эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований (в том числе только на основании выявления ДНК или РНК ВИЧ). Диагноз ВИЧ-инфекции сообщается пациенту врачом (желательно врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом) в ходе консультирования пациента уполномоченной специализированной медицинской организации. Пациент письменно уведомляется о выявлении ВИЧ-инфекции (приложение 3 СП 3.1.5.2826-10), и ему предоставляется информация по данной проблеме. В случае выявления ВИЧ у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет уведомляются их родители или законные представители. При диспансерном наблюдении проводят консультирование, плановые обследования до назначения антиретровирусной терапии и при ее проведении, согласно существующим стандартам, рекомендациям и протоколам. Необходимо обеспечить регулярное обследование инфицированных ВИЧ на туберкулез и оппортунистические инфекции, а также проведение профилактики туберкулеза и пневмоцистной пневмонии всем нуждающимся в соответствии с требованиями нормативных документов. На региональном и федеральном уровне должен ежемесячно проводится мониторинг ключевых показателей для оценки оказания помощи больных ВИЧ-инфекцией: охват диспансерным наблюдением и лечением среди инфицированных ВИЧ, распределение пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции (включая СПИД), охват пациентов необходимыми видами лабораторных исследований (как минимум ВН, CD4 и обследование на ТБ), уровень CD4 лимфоцитов у впервые выявленных пациентов и находящихся на наблюдении, уровень вирусной нагрузки у пациентов, количество пациентов с подавленной вирусной нагрузкой, в т.ч. через 12 месяцев после начала АРТ и др. Необходимо ежегодно проводить анализ причин прерывания АРТ и летальных исходов с целью повышения эффективности оказания медицинской помощи инфицированным ВИЧ больным. Все ключевые показатели в субъектах Российской Федерации необходимо анализировать так же в разрезе всех МО, уполномоченных оказывать специализированную помощь инфицированным ВИЧ больным, для выявления своевременной коррекции недостатков в работе организаций. 5. Эпидемиологическое расследование проводится по каждому случаю ВИЧ-инфекции (включая выявление ВИЧ у иностранных граждан). Эпидемиологическое расследование проводится врачами эпидемиологами уполномоченных специализированных медицинских организаций (территориальных Центров СПИД). При подозрении на инфицирование ВИЧ при оказании медицинской помощи эпидемиологическое расследование проводится специалистами органов, осуществляющих государственный эпидемиологический надзор, совместно со специалистами Центров СПИД и/или специалистами ФБУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, ФКУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург), с привлечением необходимых экспертов. Регистрация случая и противоэпидемические мероприятия в отношении источника инфекции начинают осуществляться сразу после выявления лабораторных маркеров заболевания, до проведения полного клинического обследования и установления клинического диагноза ВИЧ-инфекции у выявленного ВИЧ-инфицированного лица. Задачами эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции являются:
При проведении эпидрасследования целесообразно в первую очередь использовать информацию, содержащуюся в официальных документах: документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении ребенка. Например, мужья, жены и дети перечисляются в паспорте или свидетельстве о рождении. Если первично выявлен зараженный ребенок, то наибольшее количество информации можно получить от матери. Предыдущие результаты обследования на ВИЧ, пребывание в медицинских учреждениях, донорство крови, а также получение препаратов крови фиксируется в документации соответствующих медицинских учреждений. Однако, учитывая характер информации, необходимой для расследования в очаге, ведущее значение имеет непосредственный опрос зараженного лица. Важным является установление и сохранение доверительных отношений между эпидемиологом и опрашиваемым, соблюдение конфиденциальности при этом имеет решающее значение. Основными факторами, определяющими риск заражения в очаге, являются: - уровень вирусной нагрузки у больного ВИЧ-инфекцией; - опыт и особенности употребления наркотиков; - характер полового поведения (включая оказание коммерческих сексуальных услуг, гомосексуальные контакты) и использование презервативов; - длительность рискованного поведения; - переливание компонентов крови, парентеральные медицинские и немедицинские процедуры; - низкий уровень знаний о путях и факторах передачи ВИЧ; - профессиональная деятельность (медицинские работники). При изучении всех имеющихся факторов риска формируется предположение, о том какой путь и фактор передачи ВИЧ сыграл решающую роль в инфицировании пациента, предполагаемом времени и месте заражения и что представляет наибольшую опасность в дальнейшем распространении ВИЧ. Окончательные выводы делаются после проведения серологического обследования в очаге. Круг контактировавших лиц, подлежащих серологическому обследованию, определяется в зависимости от характера пути передачи возбудителя в очаге. Контактировавшими являются лица, имевшие контакт с больным ВИЧ-инфекцией с момента предполагаемого начала заболевания. Медицинское наблюдение за очагом обеспечивается силами учреждения здравоохранения (по месту нахождения очага инфекции) и центром по профилактике и борьбе со СПИД. Комплекс мероприятий в отношении контактных лиц включает: - полное выявление и учет их в специальном листе наблюдения за контактировавшим в карте эпидемиологического обследования; - обследование на ВИЧ серологическими методами при выявлении контакта, через 3, 6, 12 мес. после контакта, далее при продолжающемся контакте 1 раз в 6 месяцев весь период контакта (с их добровольного информированного согласия). Результаты обследования вносятся в лист наблюдения за контактировавшим; - снятие с диспансерного учета лиц, у которых в течение 1 года после контакта не выявлены антитела к ВИЧ и отсутствует дальнейший контакт с больным ВИЧ-инфекцией (за исключением детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами) дальнейшему обследованию не подлежат; - беседу/консультирование о мерах профилактики ВИЧ-инфекции. В случае сообщения контактировавшим лицам о наличии у них риска заражения ВИЧ-инфекцией, имя источника инфекции не разглашается. Жен или мужей, имеющих риск заражения от инфицированных ВИЧ супругов, целесообразно предупредить о возможном наличии риска инфицирования ВИЧ половым путем, не называя имя источника инфекции и обязательно провести их обучение профилактике ВИЧ-инфекции. При проведении эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции заполняется карта эпидрасследования (Приложение 2). Эпидемиологическое расследование по каждому случаю заражения ВИЧ в медицинских организациях или подозрения на него позволяет своевременно выявить, локализовать и предупредить возможные случаи инфицирования связанные с оказанием медицинской помощи. Для каждого лица, в отношении которого можно предполагать инфицирование при оказании медицинской помощи, необходимо выяснить:
Внеочередное донесение о каждом случае заражения ВИЧ в медицинских организациях или подозрения на него представляется в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД. После завершения эпидрасследования Акт (Приложение 3) и карта эпидемиологического расследования направляется в Роспотребнадзора и Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД. 5.1 Использование генотипирования ВИЧ и филогенетического анализа при проведении эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции. Генотипирование и филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей необходимо использовать в качестве дополнительного инструмента при проведении эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции, предположительно связанных с оказанием медицинской помощи или других сложных (с эпидемиологической точки зрения) случаев. Филогенетический анализ может применяться с целью обеспечения дополнительной доказательной базы при определении связанности лиц – участников цепи передачи ВИЧ-инфекции. Методика может позволить сузить круг поиска предполагаемых источников заражения при недостатке эпидемиологических данных и выявить наиболее вероятный источник заражения при наличии нескольких вариантов. Метод филогенетического анализа обладает очень высокой ценностью отрицательного результата, при ограниченной ценности положительного результата. Для определения связи между биологическими образцами от пациентов предположительно из одной эпидемиологической цепи (исследуемая группа), необходимо провести генотипирование образцов крови всех инфицированных ВИЧ из предполагаемого очага передачи ВИЧ-инфекции, а так же образцов крови от инфицированных лиц из группы сравнения. В исследуемую группу необходимо включить пострадавшего/их и лицо/лиц, потенциально являющихся для него источником инфекции. В группу сравнения (контрольная группа) необходимо включить не менее 20-30 образцов крови, полученных от ВИЧ-инфицированных из того же географического региона, социальной группы, группы риска заражения и инфицированных ВИЧ в близкие (к исследуемой группе) сроки. Дополнительно в качестве контрольной группы возможно использовать охарактеризованные нуклеотидные последовательности из баз данных, подобранных по аналогичным критериям. Образцы для проведения генотипирования должны быть направлены с сопроводительным письмом, каждый образец при этом должен сопровождаться заполненным бланком «Направления на генотипирование ВИЧ» (Приложение 4). Все образцы для генотипирования должны иметь свой индивидуальный номер в соответствии с направительным бланком, тот же номер должен быть нанесен на пробирку с пробой. В зависимости от уровня вирусной нагрузки ВИЧ у пациентов из исследуемой группы (инфицированные ВИЧ из предполагаемого группового очага заболевания) и доступности биологических образцов производится выбор вида доставляемого материала. Субстратом для получения нуклеотидных последовательностей для филогенетического анализа может быть использована как вирусная РНК, так и провирусная ДНК. В рамках проведения одного анализа должен быть использован только один тип субстрата для всех образцов, как исследуемой группы, так и группы сравнения. Невозможно провести генотипирование образцов от пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой, длительно получающих эффективную АРТ. Если вирусная нагрузка всех образцов из исследуемой группы составляет более 1000 коп/мл, для каждого пациента из обеих групп на исследование должно быть направлено не менее 1-2 мл плазмы крови. В том случае, если вирусная нагрузка хотя бы у одного пациента из исследуемой группы окажется менее 1000 копий/мл, то на исследование от такого пациента должны быть направлены пробирки с 5-10 мл цельной крови с ЭДТА или не менее 2 аликвот, содержащих лейкоциты плазмы крови. Ввиду высокой разрешающей способности методики филогенетического анализа следует на всех этапах лабораторной работы минимизировать потенциально возможные технические ошибки, приводящие к контаминации, а также исключить вероятность неправильной маркировки образцов. Для минимизации ошибок во время проведения анализа и для подтверждения его результатов, можно рекомендовать исследовать два образца от пациентов из исследуемой группы, забранных в разное время. Для получения нуклеотидных последовательностей могут быть использованы как методы популяционного секвенирования, так и массового параллельного секвенирования, с предварительным специфическим обогащением (например, полимеразная цепная реакция) или без него. По причине большей стандартизации рекомендуется использование наборов реагентов, предназначенных для определения лекарственной устойчивости ВИЧ, в том случае если они позволяют получить нуклеотидные последовательности в необходимом для анализа объеме. По каждому образцу необходимо получить нуклеотидные последовательности достаточной длины (не менее 500 пар нуклеотидов) для 2-3 регионов вирусного генома. Следует использовать гены с различными функциями и различной скоростью эволюции обычно env, pol, pro/rev, int. Полученные последовательности необходимо объединить в единый файл и провести их выравнивание. После проведения выравнивания все нуклеотидные последовательности должны быть обрезаны по краям для приведения их к одинаковой длине. Филогенетический анализ полученных последовательностей проводится с использованием специализированного биоинформатического программного обеспечения с обязательным проведением бутстреп-анализа. Результатом филогенетического анализа является филогенетическое дерево, которое является визуальным отображением генетической дистанции между изучаемыми образцами. При анализе структуры филогенетического дерева попарно оцениваются отношения между образцами исследуемой группы и группы сравнения. В случае если образец из исследуемой группы кластеризуется отдельно от других образцов исследуемой группы (генетическая дистанция между ним и образцами группы сравнения меньше, чем между ним и другими образцами исследуемой группы), можно сделать вывод о том, что по результатам филогенетического анализа данный образец и остальные образцы исследуемой группы эпидемиологически не связаны друг с другом. В случае если образец из исследуемой группы кластеризуется совместно с другими образцами исследуемой группы (генетическая дистанция между ним и образцами из группы сравнения больше, чем между ним и другими образцами исследуемой группы) можно сделать вывод о том, что результаты филогенетического анализа указывают на возможную эпидемиологическую связь между образцами в исследуемой группе. В заключении по результатам филогенетического анализа должны быть указаны детали применяемой методики, количество исследованных образцов, должны быть приведены полученные филогенетические деревья, указаны все выявленные субтипы ВИЧ у обследованных, генетическая дистанция между образцами разных групп и приведены выводы. 6. Проведение профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий при ВИЧ-инфекции. Проведение профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий при ВИЧ-инфекции осуществляется в соответствии с действующими нормативными и методическими документами. 6.1. Профилактика ВИЧ среди населения, включая особо уязвимые группы. В целях предупреждения распространения ВИЧ-инфекции среди населения региона и страны в целом необходимо проведение системных адресных профилактических программ для населения в целом, включая особо уязвимые группы, с учетом комплексного подхода и межведомственного взаимодействия заинтересованных федеральных, региональных органов исполнительной власти, профессиональных ассоциаций, союзов, некоммерческих общественных организаций, промышленных предприятий и т.д. Подходы к проведению профилактических мероприятий при ВИЧ-инфекции закреплены в Методических рекомендациях МР 3.1.0087-14 «Профилактика заражения ВИЧ» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 6.2. Профилактика ВИЧ-инфекции при оказании медицинской помощи, включая безопасность донорства. Основой профилактики инфицирования ВИЧ при оказании медицинской помощи является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями (СаНПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», зарегистрирован в Минюсте России 9 августа 2010 г. №18094). Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит B, C, ВИЧ и других). Контроль и оценка состояния противоэпидемического режима в МО проводится органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Профилактика посттрансфузионного инфицирования ВИЧ, инфицирования ВИЧ при пересадке органов и тканей и при искусственном оплодотворении включает мероприятия по обеспечению безопасности при заборе, заготовке, хранению крови и ее компонентов, органов и тканей, а также при использовании донорских материалов. При подозрении на случай заражения ВИЧ-инфекцией при оказании медицинской помощи проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий: Эпидемиологического расследование проводится с целью выявления источника, факторов передачи, установления круга контактных лиц, как среди персонала, так и среди пациентов, находившихся в равных условиях с учетом риска возможного инфицирования, и реализации комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению инфицирования в условиях МО. 6.3. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку Оказание ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и их детям своевременной и эффективной лечебно-диагностической и профилактической помощи является одной из важнейших задач в сфере охраны здоровья матери и ребенка, так как при отсутствии мер, предупреждающих вертикальную передачу ВИЧ, до 50% детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, инфицируются ВИЧ, что создает угрозу их жизни, здоровью и увеличивает государственные расходы на медицинскую и социальную помощь. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку при относительно невысоких финансовых затратах позволяет предотвратить заражение детей, существенно уменьшить социальные и демографические последствия распространения ВИЧ. В рамках мониторинга за проведением профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку необходимо оценивать такие меры как:
Одним из ключевых индикаторов эффективности проведенных мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции от матери ребенку является доля беременных, у которых была подавлена вирусная нагрузка (уровень вирусной нагрузки ВИЧ составил <1000 копий/мл к моменту родов). Также необходимо проводить расчет показателя вероятности передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. 7. Мониторинг и оценка эффективности мероприятий по противодействию эпидемии вич-инфекции Для осуществления спланированной деятельности одним из важных элементов управления является мониторинг как за ходом выполнения мероприятий для достижения поставленных целей, так и за их эффективностью. Такой контроль осуществляется в ходе мониторинга и оценки (МиО). Мониторинг – это непрерывный сбор и регистрация информации по заданным параметрам с целью регулярного отслеживание успехов, достигнутых в ходе выполнения работ и сравнение текущего состояния дел с планом. Оценка – осуществление анализа эффективности проведенных мероприятий и определение ценности проводимых вмешательств. Существуют различные уровни мониторинга и оценки. Эффективные мониторинг и оценка основаны на четкой логической последовательности процесса осуществления и результатов программы; при этом ожидается, что из результатов одного уровня вытекают результаты следующего уровня, что способствует постепенному достижению поставленной цели. Любые пробелы в этой последовательности будут препятствовать достижению требуемых результатов. Различные уровни, на которых можно проводить мониторинг и оценку, включают:
Схема осуществления мониторинга и оценки мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции
Источниками данных системы МиО комплексных программ по профилактике ВИЧ-инфекции и других социально значимых заболеваний среди ПИН являются государственные отчетно-учетные формы федерального государственного статистического наблюдения, отраслевая форма мониторинга выполнения приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С и лечению больных ВИЧ», данные о поведении различных групп населения, полученные в результате специальных эпидемиологических исследований; системы мониторинга и оценки отдельных проектов/программ. Индикаторы интенсивности профилактических и противоэпидемических мероприятий демонстрируют объем проведенных вмешательств, однако не всегда отражают их качество и конечную эффективность. Очень важно так же отслеживать результативность профилактических вмешательств, которая должна отражаться в изменении уровня знаний и поведения среди населения. Охват населения (или целевой группы) тем или иным профилактическим мероприятием. Например: процент секс-работников, получивших брошюры о профилактике заражения. Этот показатель, однако, не отражает содержание брошюры и изменение уровня знаний по профилактике ВИЧ-инфекции у секс-работников. Длительность (непрерывность) вмешательства может определять эффективность мероприятий. Например, информационная компания посредством СМИ может проводиться один раз в 5 лет в течение недели или один раз в неделю в течение 5 лет. Объем финансирования мероприятий – используется для демонстрации усилий общества в борьбе с ВИЧ/СПИД. Ключевые индикаторы оценки эффективности программ противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции основаны на национальных индикаторах Российской Федерации по мониторингу и оценке эффективности мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции и ключевых индикаторах ЮНЭЙДС по выполнению Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом (приведены в Приложении 5). 8. Оценка и прогнозы развития эпидемии ВИЧ-инфекции | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей... |  | Методические указания предназначены для студентов заочной формы обучения по специальности Техническое обслуживание и ремонт автомобильного... |
| Методические рекомендации печатаются по решению Методического Совета гбоу спо со «еэтк» | | Номинация: «методические рекомендации по освоению учебной дисциплины, междисциплинарного курса, профессионального модуля» |
| Выпускная квалификационная работа : Методические указания / М. Р. Ерофеева, И. В. Камышникова. – Братск : гоу впо «БрГУ», 2009. 57... | | Выпускная квалификационная работа : Методические указания / М. Р. Ерофеева, И. В. Камышникова. – Братск : гоу впо «БрГУ», 2009. 57... |
| Методические указания содержат общие положения, организационные вопросы выполнения и процедуры защиты работ, требования к оформлению... | | Методические указания содержат общие положения, организационные вопросы выполнения и процедуры защиты работ, требования к оформлению... |
| Методические указания рассмотрены и одобрены на заседании пцк по укрупненной группе 140000 Электроснабжение (нпо и спо) | | Методические указания разработаны на основе Государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования различных... |