Скачать 1.11 Mb.
|
-------------------------------- <*> Вышеуказанные контингенты проходят освидетельствование на наличие антител к ВИЧ добровольно с обязательным до- и послетестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции и при наличии информированного согласия. <**> Освидетельствование на наличие антител к ВИЧ проводится при получении информированного согласия родственников. Приложение 2 Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции N _________ 1. Ф.И.О. _________________________________________________________________ 2. Пол _________ 3. Дата рождения ___________ 4. Гражданство ______________ 5. Место жительства _______________________________________________________ 6. Место регистрации ______________________________________________________ 7. Место работы или учебы _________________________________________________ 8. Образование ____________________________________________________________ 9. Профессия, должность ________________ 10. Семейное положение ___________ 11. Сведения о членах семьи и детях:
(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в список N 4) 12. Сообщение о больном получено /____/____/___/ из учреждения ____________ 13. Код обследования больного _________, причина обращения ________________ Место забора крови_________________________________________________________ 14. Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование
15. Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически
16. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях, на наличие АТ к ВИЧ
17. МО по месту жительства ________________________________________________ 18. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет
19. Проводились ли парентеральные вмешательства в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.) за последние 10 лет: Да Нет
20. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет
21. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту: Да Нет Дата _______________ Вид аварийной ситуации _________________________________________ объем профилактики _______________________ 22. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит B, C и др.) или воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет
23. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да Нет
24. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет 25. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет 26. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да Нет 27. Использовал ли презерватив при половых контактах: Да Нет, как часто ___________________________________________________________________________ 28. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да Нет Количество ________________________________________________________________ 29. Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да Нет Количество ___________________________________________________________________________ 30. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет Сроки _______________ Вид наркотика _________________________________________________________________ 31. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да Нет 32. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет 33. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да Нет 34. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Нет 35. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да Нет 36. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Нет 37. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, другие парентеральные контакты) Сроки ___________________, Место ___________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть) - Гомосексуальный контакт, в т.ч. с потребителем наркотиков - Гетеросексуальный контакт, в т.ч. с потребителем наркотиков - Контакт при внутривенном введении наркотиков - Медицинский контакт, в т.ч. при исполнении профессиональных обязанностей - Реципиент инфицированной ВИЧ-крови, биологических жидкостей, оганов, тканей - Заражение детей от матерей во время беременности и родов - Заражение детей от матерей при грудном вскармливании - Заражение матерей от детей при грудном вскармливании - Другой, указать _________________________________________________________ - Нет данных 2. Указать вероятные сроки заражения ______________________________________ 3. Вероятный источник заражения ___________________________________________ 4. Вероятная территория заражения _________________________________________ 5. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции ___________________________________________________________________________ - Даты проведения до- и послетестового консультирования больного ВИЧ-инфекцией /_____/____________/______/ Консультант _____________________ Дата заполнения _____"_______"_______ г. Ф.И.О. эпидемиолога ______________ Наименование учреждения, где проводилось эпидрасследование ________________ Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению
|
Эпидемиологический надзор за вич-инфекцией. Методические указания. – М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей... | Методические указания предназначены для студентов заочной формы обучения по специальности Техническое обслуживание и ремонт автомобильного... | ||
Методические рекомендации печатаются по решению Методического Совета гбоу спо со «еэтк» | Номинация: «методические рекомендации по освоению учебной дисциплины, междисциплинарного курса, профессионального модуля» | ||
Выпускная квалификационная работа : Методические указания / М. Р. Ерофеева, И. В. Камышникова. – Братск : гоу впо «БрГУ», 2009. 57... | Выпускная квалификационная работа : Методические указания / М. Р. Ерофеева, И. В. Камышникова. – Братск : гоу впо «БрГУ», 2009. 57... | ||
Методические указания содержат общие положения, организационные вопросы выполнения и процедуры защиты работ, требования к оформлению... | Методические указания содержат общие положения, организационные вопросы выполнения и процедуры защиты работ, требования к оформлению... | ||
Методические указания рассмотрены и одобрены на заседании пцк по укрупненной группе 140000 Электроснабжение (нпо и спо) | Методические указания разработаны на основе Государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования различных... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |