Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 052/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
КАРТА
профилактических флюорографических обследований заведена ___________________
число, месяц, год
Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.
Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
Год рождения _______________________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
Профессия __________________________________ __________________________________________________
Адрес (домашний) ___________________________ ________________________________________________ (1)
____________________________________________ Обязательный контингент (2)
____________________________________________ Другое организованное население:
Место работы _______________________________ Работающие (3)
____________________________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)
____________________________________________ Учащиеся (5)
____________________________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)
Дата
флюоро-
графии
|
Дата
флюоро-
граммы
|
Результаты оценки флюорограммы
|
Заключение
по флюоро-
грамме
|
I чтение
|
II чтение
|
вид
пато-
логии
|
локали-
зация
|
подпись
врача
|
контр. дооб-
следования
|
вид
пато-
логии
|
локали-
зация
|
подпись
врача
|
контр. дооб-
следования
|
1
|
2
|
3.1
|
3.2
|
3.3
|
3.4
|
4.1
|
4.2
|
4.3
|
4.4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. № 052/у
1
|
2
|
3.1
|
3.2
|
3.3
|
3.4
|
4.1
|
4.2
|
4.3
|
4.4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рентгенологического
дообследования
|
Метод рентгенологического
дообследования
|
Рентгенологический
диагноз
|
Заключительный
клинико-рентгенологический
диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инструкция по заполнению учетной формы № 52/у КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
Карта ведется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими флюорографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения с целью выявления больных туберкулезом.
Карта используется для записи результатов флюорографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам с целью раннего выявления больных туберкулезом.
Особое внимание необходимо обращать на заполнение следующих пунктов:
1) В первой строке отмечаются лица, длительный срок (3 и более года) не осматривавшиеся флюорографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или разница между датами последнего и предыдущего обследования), и представляющие группу повышенного риска заболевания.
2) В правой стороне карты вписываются хронические заболевания, которыми страдает лицо, подлежащее осмотру, и путем подчеркивания указывается группа населения к которой он относится.
3) Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диагноза по результатам двух чтений флюорограммы.
4) На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического дообследования (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменным документом для заполнения этого раздела служит «направление на консультацию и во вспомогательные отделения» (ф. № 028/у).
Карты хранятся в картотеке флюорографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюорографии. |
