Скачать 101.48 Kb.
|
Приложение № 4к Правилам внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма Дополнительные сведения о Клиенте - физическом лице,представителе Клиента, выгодоприобретателе, бенефициарном владельце,получаемые в целях реализации принципа «Знай своего Клиента».
__________________________________________________________________________________________________ данный пункт заполняется, при наличии
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5.1. Второе гражданство*_________________________________________________________________
Да Нет
Да Нет 8.Наличие выгодоприобретателей (если имеются, то заполняется Анкета - выгодоприобретателя) Выгодоприобретатель – лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом. Да Нет 9.Наличие бенефициарного владельца: 9.1. Контролирует ли Ваши действия другое физическое лицо? Да Нет 9.2.Осуществляете ли Вы операции с денежными средствами от своего имени, или по поручению иных лиц? От своего имени По поручению 9.3.Оказывают ли на Вас психическое или физическое воздействие к совершению операций с денежными средствами? Да Нет Если Вы ответили «Да» или «По поручению» на один из вышеперечисленных вопросов, заполните, пожалуйста, данные Вашего бенефициарного владельца* Приложение №23 *бенефициарным владельцем клиента - физического лица считается это лицо, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что бенефициарным владельцем является иное физическое лицо, которое имеет возможность контролировать действия Клиента с учетом, в частности, наличия у физического лица права (возможности), в том числе на основании договора с Клиентом, использовать свои полномочия с целью оказания влияния на величину дохода Клиента, воздействовать на принимаемые Клиентом решения об осуществлении сделок (в том числе несущих кредитный риск (о выдаче кредитов, гарантий и так далее), а также финансовых операций 10. Являетесь ли Вы лицом, на которое возложено или было возложено ранее (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) исполнение важных государственных функций в иностранном государстве:
12. Если Вы в п. 10. и п. 11. положительно ответили на один из вышеперечисленных пунктов, укажите, пожалуйста, следующую информацию: - наименование занимаемой Вами должности: ________________________________________________ - наименование организации:_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ - источник происхождения денежных средств ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 13. Являетесь ли Вы родственником категории лиц, указанных в п.10. и п.11., в частности:
Если Вы отметили один из вышеперечисленных пунктов, укажите, пожалуйста, ФИО и наименование занимаемой должности, наименование организации и адрес лица, родственником которого Вы являетесь: ___________________________________________________________________________
14. Укажите о себе следующие сведения: 14.1. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком. □ Долгосрочные отношения и получение комплексного обслуживания: □ Размещение денежных средств в депозит □ РКО □ Кредитование □ Векселя Банка □ Совершение разовых операций □ Другое: 14.2. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности. □ цели фин/хоз деятельности отсутствуют/присутствуют – (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________________________ если «присутствуют», укажите какие 14.3. Сведения о планируемых операциях по счету в течение (за неделю, месяц, квартал, год): (нужное подчеркнуть)
14.4. Сведения (документы) о финансовом положении. □ стабильное
□ нестабильное
Порядок получения сведений (документов) о финансовом положении Клиента определяется в соответствии с пунктом 3.2.3 настоящих Правил. 14.5. Деловая репутация (нужное отметить). - характеристика с места учебы, работы; - отзывы (в произвольной письменной форме) от других кредитных организаций о кредитной истории; - письмо от имени самого физического лица; - отзывы работников или деловых партнеров; - другое_______________________________________________________________________________ 14.6. Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества o - заработная плата o - пенсия o - стипендия o - доходы от продажи движимого / недвижимого имущества, ________________________________________________________________________________________ (указать вид имущества) o - ранее совершенная валютно-обменная операция o - процентный доход по вкладу, открытому в другой кредитной организации ________________________________________________________________________________________ (указать наименование банка) o - процентный доход от продажи ценных бумаг (если возможно, предоставьте копию договора, акта приема-передачи и копии бланков ценных бумаг) o - предоставление займа (если возможно, предоставьте копию договора займа) o - дивиденды (если возможно, предоставьте копию Решения участников, копию Протокола, копию платежного поручения об уплате в бюджет НДФЛ) o иные сведения / документы, подтверждающие легальность происхождения денежных средств _________________________________________________________________________________ (указать какие именно) 15. Сведения о представителе Клиента лица / лицах, имеющих право при совершении операции действовать от имени и в интересах или за счет клиента, полномочия которого основаны на доверенности, договоре, акте уполномоченного государственного органа или органа местного самоуправления, законе. Необходимо указать полностью. Ф.И.О - ______________________________________________________________________________________ дату и место рождения ________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: Наименование ________________________________________________________________________________ серия, номер__________________________________________________________________________________ дата выдачи _________________________________________________________________________________ наименование органа выдавшего документа, код подразделения (при наличии) __________________________ Адрес места жительства (регистрации) и места пребывания. ________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (Если адреса совпадают, указать ОДИН адрес.) ____________________________________________________ Контактная информация: ______________________________________________________________________ Телефон _____________________________________________________________________________________ Факс ________________________________________________________________________________________ адрес электронной почты ______________________________________________________________________ почтовый адрес (при наличии) __________________________________________________________________ А также наименование документа подтверждающего наличие у лица полномочий представителя Клиента: Доверенность: номер (№), дата выдачи, срок действия _____________________________________________ Приказ: номер (№), дата_______________________________________________________________________ Договор: номер (№) и другое (акт уполномоченного государственного органа, акт органа местного самоуправления, закон)._____ ________________________________________________________________________________________________ Подтверждаю, что данная информация, является полной и достоверной. Обязуюсь предоставлять в Банк сведения о выгодоприобретателях при проведении операций за третьих лиц, а также по агентским договорам, договорам поручения, комиссии и доверительного управления. Обязуюсь немедленно информировать Банк обо всех изменениях представленной информации. Уведомлен, что Банк оставляет за собой право односторонней проверки достоверности приведенных данных, а также получения дополнительной информации о Клиенте. «____» _____________ 20__г. ______________/______________________/ Подпись Расшифровка подписи
* При наличии гражданства США или при положительном ответе на вопросы 6 и 7, Клиент обязан предоставить в срок, не превышающий 15 рабочих дней со дня заполнения настоящей Анкеты, форму W-9; При отрицательном ответе на вопросы 6 и 7, но при наличии места рождения Клиента - США, Клиент обязан предоставить свидетельство об утрате гражданства США по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США. В соответствии с Федеральным законом № 173-ФЗ от 28.06.2014 Банк вправе отказать Клиенту, на которого распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов (далее – Клиент - иностранный налогоплательщик), в заключении договора банковского счета (вклада) или иного договора, предусматривающего оказание финансовых услуг в случае непредставления информации, необходимой для его идентификации в качестве Клиента – иностранного налогоплательщика и (или) в случае непредставления Клиентом – иностранным налогоплательщиком в течение 15 рабочих дней со дня направления Банком запроса Согласия (отказа от предоставления Согласия) на передачу информации в иностранный налоговый орган. В случае непредставления Клиентом - иностранным налогоплательщиком в течение 15 рабочих дней после дня принятия решения об отказе от совершения операций информации, необходимой для его идентификации в качестве Клиента - иностранного налогоплательщика, и (или) в случае непредставления Клиентом - иностранным налогоплательщиком Согласия (отказа от предоставления согласия) на передачу информации в иностранный налоговый орган Банк вправе расторгнуть заключенный с ним договор банковского счета (вклада) или иной договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, уведомив об этом Клиента - иностранного налогоплательщика не ранее чем за 30 рабочих дней до дня расторжения соответствующего договора. С условиями ознакомлен: ______________/______________________/ Подпись Расшифровка подписи |
Дополнительные сведения о Клиенте индивидуальном предпринимателе (ИП) и физическом лице, занимающимся частной практикой | |||
Наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и (или) сокращенное) | Клиента, выгодоприобретателе, бенефициарном владельце Клиента, получаемые в целях реализации принципа «Знай своего Клиента» | ||
Контактная информация (например, номер телефона, факса, адрес электронной почты, почтовый адрес, сайт) | В поле «Правообладатели» вносим необходимую информацию о физическом лице, по которому запрашиваются сведения | ||
Сведения о государственной регистрации клиента – резидента рф, зарегистрированного или внесенного в егрюл после 01. 07. 2002 г | Победителем упрощенной процедуры закупки представить Организатору закупки сведения о цепочке собственников, бенефициаров, в том числе... | ||
... | ... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |