АНКЕТА КЛИЕНТА
(ИНОСТРАННАЯ СТРУКТУРА БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ
Полное наименование (в русской транскрипции):
|
|
Сокращенное наименование (в русской транскрипции):
|
|
Полное наименование на иностранном языке:
|
|
Сокращенное наименование на иностранном языке:
|
|
ИНН (при наличии):
|
|
КИО (при наличии):
|
|
TIN (при наличии):
|
|
Код (коды) (при наличии) в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) в качестве налогоплательщика (или их аналоги)
|
|
Место ведения основной деятельности
|
|
Состав имущества, находящегося в управлении (собственности) 1
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и адрес места жительства (места нахождения) учредителей и доверительного собственника (управляющего) 2
|
|
СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ КЛИЕНТА
Регистрационный номер (номера) (при наличии), присвоенный иностранной структуре без образования юридического лица в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации)
|
|
Место регистрации:
|
|
Дата присвоения регистрационного номера /дата гос. регистрации:
|
|
Регистрирующий орган:
|
|
Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (при наличии перечислить все имеющиеся)
Деятельность лицензированию подлежит:
|
|
Деятельность лицензированию не подлежит:
|
|
1)
|
Вид лицензируемой деятельности:
|
|
Номер лицензии:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Кем выдана:
|
|
Срок действия:
|
|
2)
|
Вид лицензируемой деятельности:
|
|
Номер лицензии:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Кем выдана:
|
|
Срок действия:
|
|
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ КЛИЕНТА (адрес места нахождения)
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС КЛИЕНТА
Сведения о присутствии или отсутствии по своему месту нахождения ИНОСТРАННОЙ СТРУКТУРЫ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ЕЕ постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени СТРУКТУРЫ без доверенности
Присутствует:
|
|
Отсутствует (указать ниже адрес фактического местонахождения):
|
|
Страна:
|
|
Индекс:
|
|
Адрес:
|
|
АДРЕС (место нахождения) представительства, отделения, иного обособленного подразделения КЛИЕНТА на территории РФ
Присутствует:
|
|
Отсутствует (указать ниже адрес фактического местонахождения):
|
|
Страна:
|
|
Индекс:
|
|
Адрес:
|
|
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ КЛИЕНТА
Телефон:
|
|
Факс:
|
|
Электронная почта:
|
|
Адрес сайта в сети Интернет:
|
|
БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ
Наименование банка:
|
|
Страна, город регистрации банка:
|
|
ИНН банка:
|
|
БИК:
|
|
Корреспондентский счет:
|
|
S.W.I.F.T.
|
|
Лицевой счет:
|
|
Расчетный счет:
|
|
Получатель платежа (наименование в соответствии с договором банковского счета):
|
|
Иные сведения:
|
|
КАТЕГОРИИ ИНОСТРАННОЙ СТРУКТУРЫ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1
|
Иностранная структура без образования юридического лица, организационная форма которой предусматривает отсутствие бенефициарного владельца
|
да
|
|
нет
|
|
2
|
Иностранная структура без образования юридического лица, организационная форма которой предусматривает отсутствие единоличного исполнительного органа
|
да
|
|
нет
|
|
Сведения об органах УПРАВЛЕНИЯ ИНОСТРАННОЙ СТРУКТУРЫ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА , структура и персональный состав1
Общее собрание акционеров/участников (указать Ф.И.О. физических лиц, полное наименование юридических лиц, ИНН, доля участия в %, адрес регистрации)
|
|
Совет директоров (наблюдательный совет) / Совет фонда (указать Ф.И.О., должность)
|
|
Единоличный исполнительный орган 2 (указать Ф.И.О., должность, полное наименование юридического лица/указать сведения об Управляющей компании в случае передачи полномочий ЕИО)
|
|
Члены коллегиального исполнительного органа общества (правления, дирекции) (указать Ф.И.О., должность)
|
|
Иное (указать):
|
|
СВЕДЕНИЯ о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени ИНОСТРАННОЙ СТРУКТУРЫ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА 3
Ф.И.О. (полностью), должность
|
|
Наименование/сведения о гос. Регистрации (если юридическое лицо)
|
|
СВЕДЕНИЯ о лице, имеющем право действовать по доверенности от имени ИНОСТРАННОЙ СТРУКТУРЫ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (в случае его наличия) 4
Ф.И.О. (полностью), должность
|
|
Наименование/сведения о гос. Регистрации (если юридическое лицо)
|
|
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ 1
Да, бенефициарный(ые) владелец(ы) имее(ю)тся
|
|
Отсутствуют бенефициарный(ые) владелец(ы)
|
|
Ф.И.О. (полностью) физических лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеют возможность контролировать действия клиента
|
1)
2)
3)
4)
5)
|
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ 2
Действует ли Ваша Структура в своих интересах
|
|
Или в интересах выгодоприобретателя (ей) ?
|
|
Ф.И.О. для физических лиц, полное наименование для юридических лиц, ИНН выгодоприобретателя(ей) (учредителя управления)
|
1)
2)
3)
|
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
1
|
Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества
|
|
2
|
Доля участия иностранного капитала (% от уставного капитала)
|
|
3
|
Сведения о фактически осуществляемых видах деятельности (в том числе по производству товаров, выполнению работ, предоставлению услуг):
|
|
4
|
Наличие счетов, открытых в банках, зарегистрированных вне территории РФ:
|
да
|
|
нет
|
|
Наименование банка и государства, в котором открыт счет:
|
1)
2)
3)
|
5
|
Сведения о собственном /арендованном помещении, в котором располагаются органы управления структуры без образования юридического лица-Клиента
|
Наименование документа, подтверждающего право собственности или аренды помещения (договор/свидетельство о праве собственности):
|
|
Номер документа:
|
|
Дата документа:
|
|
Срок действия документа:
|
с до
|
Площадь помещения, м2:
|
|
Наименование и ИНН контрагента (для договоров аренды, субаренды, иных договоров):
|
|
6
|
Сведения о целях установления деловых отношений с ООО «УК «АГАНА»:
|
Инвестиционные
|
|
Информационные
|
|
Консультационные
|
|
Иное (указать)
|
|
|
7
|
Сведения о предполагаемом характере деловых отношений с ООО «УК «АГАНА»:
|
Разовый
|
|
Краткосрочный
|
|
Долгосрочный (более 1 года)
|
|
8
|
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности Клиента (сведения о планируемых операциях):
|
Получение доходов от основной деятельности
|
|
Получение доходов от инвестирования в ПИФы
|
|
Получение доходов от инвестиций в доверительное управление
|
|
Иное (указать)
|
|
|
9
|
Сведения (документы) о финансовом положении Клиента3:
|
9.1 Сведения о финансовом положении по состоянию на дату представления документов в ООО «УК «АГАНА»:
|
- Финансовый результат деятельности Клиента за последний отчетный период
|
Положительный
|
|
Отрицательный
|
|
Отсутствует
|
|
- Производство по делу о несостоятельности (банкротстве) в отношении Клиента
|
ведется
|
|
не ведется
|
|
- Вступившие в силу решения судебных органов в отношении Клиента о признании его несостоятельным (банкротом)
|
имеются
|
|
отсутствуют
|
|
- Процедура ликвидации в отношении Клиента
|
проводятся
|
|
не проводятся
|
|
- Факты неисполнения Клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах
|
отсутствуют
|
|
имеются
|
|
- Данные о рейтинге Клиента, размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и другие) и национальных рейтинговых агентств
|
отсутствуют
|
|
имеются (указать)
|
|
9.2 Документы о финансовом положении Клиента, которые предоставляет Клиент (допустимо предоставление одного из видов документа):
|
- копии финансовой отчетности за последний завершенный финансовый год, подтверждающей размер выручки (оборота) от реализации товаров (работ, услуг) и (или) размер суммы активов
|
|
- копия аудиторского заключения по финансовой отчетности за последний завершенный финансовый год
|
|
- справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом
|
|
-Иные документы, предоставляемые клиентом (указать какие)
|
|
10
|
Сведения о деловой репутации Клиента (история, публикации в СМИ, информация в Интернете, наличие отзывов и т.д.):
|
10.1 Деловая репутация:
|
Положительная
|
|
Отрицательная
|
|
Отсутствует (организация существует менее 3-х месяцев)
|
|
10.2 Документы о деловой репутации Клиента, которые предоставляет Клиент (указать какие отзывы предоставляются):
|
- отзыв(ы) в произвольной письменной форме о Клиенте от других клиентов, имеющих деловые отношения с указанным лицом
|
|
- отзыв(ы) в произвольной письменной форме от кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых Клиент находится (находилось) на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций об оценке деловой репутации Клиента
|
|
- отсутствует возможность получения отзыва(ов)
|
|
11
|
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества Клиента, подлежащих инвестированию или перечислению для достижения целей, указанных в п. 6:
|
Доход от предпринимательской деятельности
|
|
Финансовая помощь учредителя
|
|
Взносы застрахованных лиц
|
|
Кредит (займ)
|
|
Дарение
|
|
Иное (указать вид дохода)
|
|
|
Настоящим подтверждаю полноту и достоверность указанной выше информации и обязуюсь письменно сообщать в ООО «УК «АГАНА» об изменениях данных, указанных в настоящей Анкете, в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента произошедших изменений с приложением соответствующих подтверждающих документов. Также обязуюсь обновлять сведения, указанные в Анкете не реже 1 раза в год, путем предоставления новой анкеты. В случае не предоставления новой Анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными.
Дата подписания анкеты: «____»_______________20___
ОБРАЗЕЦ
ПОДПИСИ РУКОВОДИТЕЛЯ ___________________ / ____________________________________
(Ф.И.О., должность)
ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА ___________________ / _________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Заполняется сотрудником ООО «УК «АГАНА»
|
