АНКЕТА КЛИЕНТА
(ИНОСТРАННАЯ СТРУКТУРА БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ
Полное наименование (в русской транскрипции):
|
|
Сокращенное наименование (в русской транскрипции):
|
|
Полное наименование на иностранном языке:
|
|
Сокращенное наименование на иностранном языке:
|
|
ИНН (при наличии):
|
|
КИО (при наличии):
|
|
TIN (при наличии):
|
|
Код (коды) (при наличии) в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) в качестве налогоплательщика (или их аналоги)
|
|
Место ведения основной деятельности
|
|
Состав имущества, находящегося в управлении (собственности) 1
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и адрес места жительства (места нахождения) учредителей и доверительного собственника (управляющего) 2
|
|
СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ КЛИЕНТА
Регистрационный номер (номера) (при наличии), присвоенный иностранной структуре без образования юридического лица в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) при регистрации (инкорпорации):
|
|
Место регистрации (местонахождение):
|
|
Дата присвоения регистрационного номера /дата гос. регистрации:
|
|
Регистрирующий орган:
|
|
Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
(при наличии перечислить все имеющиеся)
Деятельность лицензированию подлежит:
|
|
Деятельность лицензированию не подлежит:
|
|
1)
|
Вид лицензируемой деятельности:
|
|
Номер лицензии:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Кем выдана:
|
|
Срок действия:
|
|
2)
|
Вид лицензируемой деятельности:
|
|
Номер лицензии:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Кем выдана:
|
|
Срок действия:
|
|
АДРЕС КЛИЕНТА
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС КЛИЕНТА
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ ИМУЩЕСТВА, находящегося в управлении (собственности)
Имущество находится в управлении:
|
|
Иное:
|
|
Имущество находится в собственности
|
|
Состав имущества:
|
|
СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩЕГОСЯ В УПРАВЛЕНИИ (СОБСТВЕННОСТИ)
Фамилия, Имя Отчество (при наличии):
|
|
Адрес места жительства:
|
|
Наименование:
|
|
Адрес места нахождения
|
|
СВЕДЕНИЯ О ДОВЕРИТЕЛЬНОМ СОБСТВЕННИКЕ (УПРАВЛЯЮЩЕМ) ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩЕГОСЯ В УПРАВЛЕНИИ (СОБСТВЕННОСТИ)
Фамилия, Имя Отчество (при наличии):
|
|
Адрес места жительства:
|
|
Наименование:
|
|
Адрес места нахождения
|
|
Сведения о присутствии или отсутствии по адресу ИНОСТРАННОЙ СТРУКТУРЫ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ЕЕ постоянно действующего органа управления, иного органа или лица,
которые имеют право действовать от имени СТРУКТУРЫ без доверенности
Присутствует:
|
|
Отсутствует (указать ниже адрес фактического местонахождения):
|
|
Страна:
|
|
Индекс:
|
|
Адрес:
|
|
АДРЕС (место нахождения) представительства, отделения, иного обособленного подразделения КЛИЕНТА на территории РФ
Присутствует:
|
|
Отсутствует (указать ниже адрес фактического местонахождения):
|
|
Страна:
|
|
Индекс:
|
|
Адрес:
|
|
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ КЛИЕНТА
Телефон:
|
|
Факс:
|
|
Электронная почта:
|
|
Адрес сайта в сети Интернет:
|
|
БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ
Наименование банка:
|
|
Страна, город регистрации банка:
|
|
ИНН банка:
|
|
БИК:
|
|
Корреспондентский счет:
|
|
S.W.I.F.T.
|
|
Лицевой счет:
|
|
Расчетный счет:
|
|
Получатель платежа (наименование в соответствии с договором банковского счета):
|
|
Иные сведения:
|
|
КАТЕГОРИИ ИНОСТРАННОЙ СТРУКТУРЫ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1
|
Иностранная структура без образования юридического лица, организационная форма которой предусматривает отсутствие бенефициарного владельца
|
да
|
|
нет
|
|
2
|
Иностранная структура без образования юридического лица, организационная форма которой предусматривает отсутствие единоличного исполнительного органа
|
да
|
|
нет
|
|
Сведения об органах УПРАВЛЕНИЯ ИНОСТРАННОЙ СТРУКТУРЫ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА , структура и персональный состав3
Общее собрание акционеров/участников (указать Ф.И.О. физических лиц, полное наименование юридических лиц, ИНН, доля участия в %, адрес регистрации)
|
|
Совет директоров (наблюдательный совет) / Совет фонда (указать Ф.И.О., должность)
|
|
Единоличный исполнительный орган 4 (указать Ф.И.О., должность, полное наименование юридического лица/указать сведения об Управляющей компании в случае передачи полномочий ЕИО)
|
|
Члены коллегиального исполнительного органа общества (правления, дирекции) (указать Ф.И.О., должность)
|
|
Иное (указать):
|
|
СВЕДЕНИЯ о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени ИНОСТРАННОЙ
СТРУКТУРЫ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА 5
Ф.И.О. (полностью), должность
|
|
Наименование/сведения о гос. Регистрации (если юридическое лицо)
|
|
СВЕДЕНИЯ о лице, имеющем право действовать по доверенности от имени ИНОСТРАННОЙ
СТРУКТУРЫ БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (в случае его наличия) 6
Ф.И.О. (полностью), должность
|
|
Наименование/сведения о гос. Регистрации (если юридическое лицо)
|
|
СВЕДЕНИЯ, ПОДВЕРЖДАЮЩИЕ НАЛИЧИЕ У ЛИЦА ПОЛНОМОЧИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА
Наименование документа:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Серия (при наличии):
|
|
Номер:
|
|
Срок действия:
|
|
Орган, выдавший документ (в случае если документ выдан не Клиентом):
|
|
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ 7
Да, бенефициарный(ые) владелец(ы) имее(ю)тся
|
|
Отсутствуют бенефициарный(ые) владелец(ы)
|
|
Ф.И.О. (полностью) физических лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо прямо или косвенно контролируют действия клиента, в том числе имеют возможность определять решения, принимаемые клиентом.
|
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
|
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ 8
Действует ли Ваша Структура в своих интересах
|
|
Или в интересах выгодоприобретателя (ей) ?
|
|
Ф.И.О. для физических лиц, полное наименование для юридических лиц, ИНН выгодоприобретателя(ей) (учредителя управления)
|
1)
2)
3)
|
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
1
|
Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимости имущества
|
|
2
|
Доля участия иностранного капитала (% от уставного капитала)
|
|
3
|
Сведения о фактически осуществляемых видах деятельности (в том числе по производству товаров, выполнению работ, предоставлению услуг):
|
|
4
|
Наличие счетов, открытых в банках, зарегистрированных вне территории РФ:
|
да
|
|
нет
|
|
Наименование банка и государства, в котором открыт счет:
|
1)
2)
3)
|
5
|
Сведения о собственном /арендованном помещении, в котором располагаются органы управления структуры без образования юридического лица-Клиента
|
Наименование документа, подтверждающего право собственности или аренды помещения (договор/свидетельство о праве собственности):
|
|
Номер документа:
|
|
Дата документа:
|
|
Срок действия документа:
|
с до
|
Площадь помещения, м2:
|
|
Наименование и ИНН контрагента (для договоров аренды, субаренды, иных договоров):
|
|
6
|
Сведения о целях установления деловых отношений с ООО «УК «АГАНА»9:
|
Инвестиционные
|
|
Информационные
|
|
Консультационные
|
|
Иное (указать)
|
|
|
7
|
Сведения о предполагаемом характере деловых отношений с ООО «УК «АГАНА»10:
|
Разовый
|
|
Краткосрочный
|
|
Долгосрочный (более 1 года)
|
|
8
|
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности Клиента (сведения о планируемых операциях) 11:
|
Получение доходов от основной деятельности
|
|
Получение доходов от инвестирования в ПИФы
|
|
Получение доходов от инвестиций в доверительное управление
|
|
Иное (указать)
|
|
|
9
|
Сведения (документы) о финансовом положении Клиента12:
|
9.1 Сведения о финансовом положении по состоянию на дату представления документов в ООО «УК «АГАНА»:
|
- Финансовый результат деятельности Клиента за последний отчетный период
|
Положительный
|
|
Отрицательный
|
|
Отсутствует
|
|
- Производство по делу о несостоятельности (банкротстве) в отношении Клиента
|
ведется
|
|
не ведется
|
|
- Вступившие в силу решения судебных органов в отношении Клиента о признании его несостоятельным (банкротом)
|
имеются
|
|
отсутствуют
|
|
- Процедура ликвидации в отношении Клиента
|
проводятся
|
|
не проводятся
|
|
- Факты неисполнения Клиентом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах
|
отсутствуют
|
|
имеются
|
|
- Данные о рейтинге Клиента, размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и другие) и национальных рейтинговых агентств
|
отсутствуют
|
|
имеются (указать)
|
|
9.2 Документы о финансовом положении Клиента, которые предоставляет Клиент (допустимо предоставление одного из видов документа):
|
- копии финансовой отчетности за последний завершенный финансовый год, подтверждающей размер выручки (оборота) от реализации товаров (работ, услуг) и (или) размер суммы активов
|
|
- копия аудиторского заключения по финансовой отчетности за последний завершенный финансовый год
|
|
- справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом
|
|
-Иные документы, предоставляемые клиентом (указать какие)
|
|
10
|
Сведения о деловой репутации Клиента (история, публикации в СМИ, информация в Интернете, наличие отзывов и т.д.):
|
10.1 Деловая репутация:
|
Положительная
|
|
Отрицательная
|
|
Отсутствует (организация существует менее 3-х месяцев)
|
|
10.2 Документы о деловой репутации Клиента, которые предоставляет Клиент (указать какие отзывы предоставляются):
|
- отзыв(ы) в произвольной письменной форме о Клиенте от других клиентов, имеющих деловые отношения с указанным лицом
|
|
- отзыв(ы) в произвольной письменной форме от кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых Клиент находится (находилось) на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций об оценке деловой репутации Клиента
|
|
- отсутствует возможность получения отзыва(ов)
|
|
11
|
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества Клиента, подлежащих инвестированию или перечислению для достижения целей, указанных в п. 6:
|
Доход от предпринимательской деятельности
|
|
Финансовая помощь учредителя
|
|
Взносы застрахованных лиц
|
|
Кредит (займ)
|
|
Дарение
|
|
Иное (указать вид дохода)
|
|
|
Настоящим подтверждаю полноту и достоверность указанной выше информации и обязуюсь письменно сообщать в ООО «УК «АГАНА» об изменениях данных, указанных в настоящей Анкете, в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента произошедших изменений с приложением соответствующих подтверждающих документов. Также обязуюсь обновлять сведения, указанные в Анкете не реже 1 раза в год, путем предоставления новой анкеты. В случае не предоставления новой Анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными.
|
