Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
Скачать 1.82 Mb.
|
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ (форма № 074/у) Журнал ведется на фельдшерско-акушерских пунктах, врачебных и фельдшерских здравпунктах, служит для записи всех обращающихся к персоналу пункта больных, независимо от повода обращения. Кроме того журнал регистрации амбулаторных больных (форма 074/у) применяется также для регистрации больных, обращавшихся за амбулаторной помощью в поликлиники, в приемные отделения стационаров и на станции скорой и неотложной медицинской помощи. Данные журнала регистрации амбулаторных больных используются для получения сведений о числе посещений в МО. Журнал регистрации амбулаторных больных (форма № 074/у) служит источником информации при составлении отчетов в МО (форма №1, №30), фельдшерско-акушерских пунктов (форма №14), здравпунктов (форма №7), станций скорой помощи (форма № 8). Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (форма N 060/у) Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних оздоровительных учреждений и др., а также в санитарно-эпидемиологических станциях. Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и СЭС. Инструкция по ведению журнала приложена к Приказу Министерства здравоохранения СССР N 1282 от 29.12.78 г. Приложение 2 к письму департамента здравоохранения и социальной защиты населения области от июля 2015 года ИНСТРУКЦИИ по заполнению учётных форм в стационаре ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (форма №001/у). Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу. Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения. В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме N 001/у только на поступающих туда гинекологических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. N 002/у. В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Графы 4-7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы, или выписки из медицинской карты (ф. N 027/у), если больной направлен другим лечебным учреждением. Графы 11-12 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного. Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных. На больных, которым отказано в госпитализации, также подробно заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар). Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно. ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ (форма № 002/у). Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц, записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров. Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. N 113/у), полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (форма N 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности. В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4-5 строк. Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (форма №003/у) Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.). Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное согласие (отказ) гражданина, которое оформляется на каждое вмешательство отдельно. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день. Осмотр экстренного обльного дежурным врачом и/или консультантами в приемном покое должен быть проведен в мосент поступления, указывая в истории болезни время осмотра и фамилию врача. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим врачом профильного отделения в течение 3 часов от момента поступления в стационар. Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д. Клинический диагноз должен быть: - вынесен в истории болезни на первой странице, (подписанным лечащим врачом; - поставлен в первые 3 – 4 дня с обоснованием. Если за время прибывания на койке клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше всего в форме этапного эпикриза. При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы). Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у-02), после чего карта сдается в архив учреждения. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (форма №003-1/у) Учетная форма №003-1/у заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма № 003/у. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме № 003/у (карта стационарного больного). Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего. Примечание. На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. N 003-1/у), на гинекологических больных - ф. N 003/у. Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта, на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта. Строка "название операции" заполняется после производства операции. Строки "диагноз клинический", "диагноз при выписке", "осложнения" заполняются при выписке больной из стационара. Примечание: при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у). ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ (форма № 004/у) Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного. Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей. ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД (форма № 005/у) Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии. Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (форма N 003/у). Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 009/у). При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы. При изготовлении документа формат А4. ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ (форма № 007/у-02). Учет работы стационарных учреждений как городских, так и сельских, независимо от их специализации, ведется по "Листку ежедневного учета больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении" (учетная форма N 007/у). Учетная форма N 007/у-02 является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в отделении, стационаре. Эта учетная форма позволяет следить за изменением коечного фонда и движением больных. Кроме того, она обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационаре, так как в графах 20 и 21 формы N 007/у указывается наличие свободных мест. Листок учета движения больных и коечного фонда заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа управления здравоохранением. Сведения по отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.) в форме показываются следующим образом: в первую строку записываются сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая сведения по койкам узких специальностей), а в последующие строки вписываются сведения о койках и движении больных по выделенным узким специальностям. При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных, фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которые они были помещены, и не суммируются со сведениями по урологических больных, лежащих в отделении, имевшем урологические койки. В случаях, когда приказом по больнице было произведено временное или постоянное перепрофилирование коек, сведения в форме (графа 3) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек. Например, если койки терапевтического отделения перепрофилируются в койки для инфекционных больных, то в графе 3 показываются инфекционные койки. В число коек не включаются койки для матерей в детских отделениях, койки для новорожденных и рахмановские койки в родильных отделениях. В графе 3 показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая свободные койки, не занятые больными, и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами в соответствии с приказом по больнице. В это число не включаются приставные койки, развернутые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения. Из числа коек, показанных в графе 3 выделяются в графу 4 койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами. При заполнении сведений о движении больных в графе 5 (состояло больных) показывается общее число больных, находящихся в отделении на 9 часов утра истекшего дня, включая и больных, занимающих приставные койки. В графах 5-17 показываются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (о числе состоявших и поступивших больных, в т.ч. из дневных стационаров; переведенных из отделения в отделение; выписанных, в т.ч. в дневные стационары; умерших). В графах 18 показываются сведения о числе больных, состоящих в отделении на 9 часов утра текущего дня, в графе 19 - сведения о состоящих матерях при больных детях. В графе 6 указывается общее число поступивших в отделение больных за истекшие сутки. Сведения в графах 7-10 выделяются из графы 6: в графу 8 включаются только жители сельской местности, в графах 9 и 10 указываются поступившие больные в соответствии с указанным возрастом. Графы 11 и 12 отражают движение больных внутри стационара, т.е. больных, переведенных из одного отделения в другое. В графе 13 показывается общее число выписанных из отделения больных, включая больных, переведенных в другие стационары. В графе 18 указывается число состоявших в отделении на начало текущего дня, т.е. на день заполнения формы. Число больных, показанное в графе 18 предыдущего дня, должно быть переписано в графу 5 текущего дня. Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 18) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и переведенных (гр. 11) за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 12), выписанных (гр. 13) и умерших (гр. 17), т.е. числам в гр. 5 + 6 + 11 - 12 - 13 - 17 = графа 18. Отдельно в графе 19 показываются сведения о состоящих матерях по уходу за больными детьми. В общем движении больных сведения о состоящих матерях при больных детях не учитываются. На обороте учетной формы N 007/у указываются фамилии и инициалы поступивших, переведенных внутри больницы, выписанных, переведенных в другие круглосуточные стационары, умерших. Данные оборотной стороны служат для контроля поступивших и выбывших больных и учета поступления медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у) и карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у-02) в кабинете медицинской статистики. Таким образом, достигается полнота контроля поступления медицинских карт стационарного больного и карт выбывшего из стационара в кабинет медицинской статистики. Сведения о движении больных в учетной форме N 007/у-02 (графы 6, 11, 12, 13, 14, 17) должны соответствовать списку этих больных на обороте учетной формы. При заполнении ф. №007/у необходимо помнить следующее: - в стационарах, где больному предоставляются лечебные отпуска (пробные или регулярные) необходимо исходить из следующего: - при уходе больного в лечебный отпуск он не выписывается из стационара, его медицинская карта стационарного больного остается в отделении до окончательной выписки; - на время отпуска больной снимается с питания, для этого в уч. ф. №007/у-02 на обороте указываются фамилии всех больных, находящихся в отпуске; - в учетной форме N 007/у уход больного в лечебный отпуск в графе 13 (выписано больных) не показывается, а в графе 6 (поступило больных) не делается никаких отметок при его возвращении из отпуска. Сведения о больных, пользующихся лечебным отпуском, показываются отдельной дополнительной строкой, при этом больные, ушедшие в отпуск за истекшие сутки, показываются в графе 13, находящиеся в отпуске на начало и на конец суток показываются в графах 5 и 18, а вернувшиеся из отпуска - в графе 6. - При переводе больного из круглосуточного стационара в дневной и наоборот, считать больного как выписанного и вновь поступившего. Заполненные листки учетной формы N 007/у передаются каждый день в кабинет медицинской статистики или другому сотруднику, отвечающему за ведение учета больных, который ежедневно составляет данные в целом по больнице и записывает их в сводную учетную форму N 007/у. Примечание: Для больных дневного стационара день поступления и день выписки считать за один день лечения: Для больных круглосуточного стационара день поступления и день выписки считать за 1 койко-день. |
Похожие:
 | Форму n 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению n 1 | | Форму n 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению n 1 |
| Унификация медицинской документации и единая терминология обеспечит полное понимание между врачами о причинах заболевания пациента,... |  | Учетная форма n 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" (далее Справка) выдается... |
| Я и выдачи амбулаторных карт (медицинской карты пациента, получающего медицинскюу помощь в амбулаторных условиях) и иной медицинской... | | Об обеспечении введения унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую... |
| Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь... | | После выписки пациента Форма №027/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного» из стационара должна передаваться в поликлинику... |
| Одним из критериев качественного лечения в спб гбуз «Стоматологическая поликлиника №28» является правильно заполненная медицинская... | | Форма), составляется всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (приказ Минздрава... |