Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
Скачать 1.82 Mb.
|
ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОЦЕДУР (форма N 029/у) Журнал учета процедур является оперативным документом, служащим для регистрации отпускаемых процедур. Журналы ведутся медицинскими сестрами во всех кабинетах поликлиники, где проводятся процедуры, и отделениях стационара. Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры. В процедурных кабинетах крупных лечебно-профилактических учреждений отдельные журналы можно вести на каждый вид процедуры. Фамилия больного вписывается в журнал в текущем порядке только один раз, в день производства первой процедуры. Если курс процедур не исчерпывается 19 процедурами, на которые рассчитана страница журнала, то больные, продолжающие лечение, вносятся в журнал учета процедур вторично. Измерение температуры процедурой не считается. Процедуры, проведенные лично врачом, в журнале не учитываются, отметки о их проведении делаются в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного. По поликлиникам они учитываются как посещения к врачу в "Дневнике работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма N 039/у). Утвержден МЗ СССР от 04.10.80г.№1030 КНИГА РЕГИСТРАЦИИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ (форма N 036/у) Книги регистрации листков нетрудоспособности ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, выдающих листки нетрудоспособности (в т. ч. и на ФАПах, фельдшеры которых пользуются правом выдачи листков нетрудоспособности). В книге регистрируются все листки нетрудоспособности (первичные и продолжения) как выданные данным учреждением, так и выданные в другом учреждении, но продлеваемые данным учреждением. Утвержден МЗ СССР от 04.10.80г.№1030 ЖУРНАЛ ЗАПИСИ АМБУЛАТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ (форма № 069/у) Журнал хранится в операционной, заполняется врачом. Журнал дает возможность в оперативном порядке следить за числом и характером проведенных операций, применяемыми видами обезболивания, нагрузкой отдельных хирургов. В журнале регистрируются все произведенные в поликлинике хирургические вмешательства, при этом кратко описывается ход операции, указывается вид обезболивания, записывается фамилия оперирующего хирурга и операционной сестры. Утвержден МЗ СССР от 04.10.80г.№1030 ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (форма N 050/у) Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях: амбулаторных и стационарных, имеющих рентгенодиагностические отделения (кабинеты). Записи в журнале подлежат все лица, направленные для производства рентгенодиагностических исследований как в диагностических, так и в профилактических целях. Порядок заполнения журнала указан на титульном листе формы. Записи журнала ежедневно подсчитываются и используются для внесения в дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета) ф. N 039-5/у. ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЙ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ В ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ) ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ (форма N 157/у-93) Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделениях (кабинетах) функциональной диагностики, заполняется персоналом отделений функциональной диагностики и кабинетом электрокардиографии. Регистрации под отдельным номером подлежит пациент, которому выполняется весь объем работы в рамках одного метода диагностики. Дополнительные диагностические манипуляции отмечаются в графе 3 "Метод исследования" новой строкой без дублирования записей в других графах. При обследовании одного пациента одномоментно (при одном обращении) несколькими различными методами функциональной диагностики с выдачей отдельных врачебных заключений по каждому методу каждое исследование регистрируется под новым порядковым номером с заполнением всех граф журнала. В графе 1 указываются порядковые номера регистрируемых исследований. Нумерация исследований начинается с 1 января каждого календарного года. В графе 2 указывается дата исследования. В графе 3 отмечаются наименование метода диагностики и при наличии - дополнительные точки исследования, функциональные пробы и другие дополнительные диагностические манипуляции. В графе 4 полностью отмечается фамилия, имя, отчество. В графе 5 указывается количество полных лет, а для детей до 3 лет - и количество месяцев. В графе 6 указывается наименование лечебного учреждения, его отделение и фамилия врача, направившего пациента на исследование. В отделениях (кабинетах) стационаров указывается номер палаты пациента. Графа 7 заполняется в отделениях (кабинетах), ведущих амбулаторный прием. В графе 8 отмечается диагноз, указанный в направлении на исследование. В графу 9 вносится результат исследования. Графа 10 предназначена для внесения особых отметок, содержащих информацию, в которой может нуждаться отделение (кабинет) в своих служебных или профессиональных интересах (фамилии лиц, выполнявших исследование, затраты труда в условных единицах, номера историй болезни, где выполнялось исследование (в палате, на дому и т.д.) или другие сведения, интересующие заведующего отделением или руководство лечебно-профилактического учреждения. Сведения о результатах исследования за подписью специалиста, его проводившего, направляются лечащему врачу. ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АНАЛИЗОВ И ИХ РЕЗУЛЬТАТОВ (форма № 250/у) Журнал предназначен для регистрации и записи результато анализов - биохимических, общеклинических, гематологических и пр. В графах 6-30 вписываются названия анализов, например: билирубин, холестерин и т.п. В строках против соответствующих граф с названиями анализов условным знаком (У или +) отмечаются исследования, которые необходимо выполнить больному согласно направлению (регистрация анализов). По выполнению анализов лаборантами результаты вносятся в данный журнал (запись результатов исследования) из рабочих журналов. Медицинская документация Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЙ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ В ОТДЕЛЕ, ОТДЕЛЕНИИ, КАБИНЕТЕ ЭНДОСКОПИИ (форма N 157/У-96) Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделах, отделениях, кабинетах эндоскопии, заполняется персоналом этих подразделений. Регистрации под отдельным номером подлежит пациент, которому выполняется весь объем работы в рамках одного метода диагностики. Дополнительные диагностические и лечебные манипуляции отмечаются в графе 8 "Метод исследования" новой строкой без дублирования записей в других графах. При обследовании одного пациента одномоментно (при одном обращении) несколькими различными методами эндоскопии с выдачей отдельных врачебных заключений по каждому методу, каждое исследование регистрируется под новым порядковым номером с заполнением всех граф журнала. В графе 1 указываются порядковые номера регистрируемых исследований. Нумерация исследований начинается с 1 января каждого календарного года. В графе 2 указывается дата исследования. В графе 3 полностью отмечается фамилия, имя, отчество исследуемого. В графе 4 отмечается год рождения исследуемого. В графе 5 указывается домашний адрес исследуемого. В графе 6 указывается наименование лечебного учреждения, его отделения и фамилия врача, направившего пациента на исследование. В отделениях (кабинетах) стационаров указывается номер палаты пациента. В графе 7 отмечается диагноз, указанный в направлении на исследование. В графе 8 отмечаются наименование метода диагностики и при наличии - дополнительные диагностические и лечебные манипуляции. В графу 9 вносится результат исследования. Графа 10 предназначена для внесения особых отметок, содержащих информацию, в которой может нуждаться отделение (кабинет) в своих служебных или профессиональных интересах (фамилии лиц, выполнявших исследование, затраты труда в условных единицах, номера историй болезни, где выполнялось исследование (в палате, на дому и т.д.) или другие сведения, интересующие заведующего отделением или руководство лечебно-профилактического учреждения. Сведения о результатах исследования за подписью специалиста, его проводившего, направляются лечащему врачу. Форма N 262/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 ЖУРНАЛ УЧЕТА КОЛИЧЕСТВА ВЫПОЛНЕННЫХ АНАЛИЗОВ В ЛАБОРАТОРИИ (форма №262/у) 1. Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории ведется заведующим лабораторией. 2. Строки графы "Название анализа" заполняются согласно "Номенклатуре основных видов лабораторных анализов" по разделам: I - общеклинические анализы; II - гематологические; III - цитологические; IV -биохимические; - микробиологические; VI -иммунологические анализы. 3. В графу "Лечебные подразделения" (подграфы 3-22) вносятся названия обслуживаемых лабораторией стационаров (лечебных отделений), амбулаторно-поликлинических учреждений. Особо выделяется количество анализов, выполненных по помощи на дому. КАРТА БОЛЬНОГО, ЛЕЧАЩЕГОСЯ В ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ) (форма N 044/у) Карты ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторных и стационарных, имеющих физиотерапевтические отделения (кабинеты). Карта заполняется на каждого больного, принятого на лечение физиотерапевтическим отделением (кабинетом). На каждого больного заполняется только одна карта, независимо от количества и видов назначенных процедур. На лицевой стороне карты отмечаются виды, количество и дозировка назначенных процедур, на обороте - фактически выполненные процедуры. Карты используются для заполнения сведений о работе физиотерапевтических отделений (кабинетов) в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. КАРТА ЛЕЧАЩЕГОСЯ В КАБИНЕТЕ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ (форма N 042/у) Карты ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях, амбулаторных и стационарных, имеющих кабинеты лечебной физкультуры. На каждого больного, занимающегося лечебной физкультурой, заполняется только одна карта, независимо от количества и видов назначенных ему процедур. К карте имеется вкладной лист, содержащий дополнительные сведения на больных, получающих ЛФК в связи с нарушением опорно-двигательного аппарата. Карты используются для заполнения сведений о работе кабинетов ЛФК в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. ЖУРНАЛ УЧЕТА РАБОТЫ ЛПУ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ (учётная форма №038/У-02). "Журнал учета работы ЛПУ по медицинской профилактике" (далее журнал) заполняется сотрудниками отделения (кабинета) медицинской профилактики ЛПУ по мере проведения мероприятий. Графы 1 "N строки п/п", 2 "дата проведения" и 10 "ответственный исполнитель" заполняются при проведении любого мероприятия. В графе 3 "форма работы - массовые мероприятия" указываются массовые пропагандистские мероприятия к Всемирным тематическим дням ВОЗ и региональные пропагандистско-оздоровительные акции, организованные и проведенные при непосредственном участии специалистов отделения (кабинета) медицинской профилактики: лекции, кино-видеодемонстрации, тематические вечера и выставки, конкурсы и викторины. При учете массовых мероприятий в графе 4 "форма работы - школы здоровья" ставится прочерк, в графе 5 "тема" указывается тема мероприятия, в графе 6 указывается место его проведения, в графе 7 указывается число слушателей или присутствующих на данном мероприятии, в графе 8 "число лиц, обученных здоровому образу жизни" и в графе 9 "число медицинских работников, обученных методам мед. профилактики" ставится прочерк. При проведении школ здоровья учитывается каждое занятие отдельно. В графе 4 (школы здоровья) указывается название школы, организованной в данном ЛПУ в соответствии с Отраслевым стандартом "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав", в графе 5 указывается тема очередного занятия школы, в графе 6 указывается место проведения школы, в графе 7 (число слушателей) ставится прочерк, в графе 8 (число лиц, обученных здоровому образу жизни) указывается число присутствующих на занятии. В графе 3 (массовые мероприятия) при учете занятий школ здоровья ставится прочерк. При учете занятий с медицинскими работниками ЛПУ, охваченными курсовыми учебными мероприятиями, организованными и проведенными специалистами отделения (кабинета) медицинской профилактики совместно с центром медицинской профилактики (подразделением медицинской профилактики) либо самостоятельно, учитывается каждое занятие отдельно. В этом случае, кроме граф 1, 2, 10 заполняется графа 5 "тема", в которой указывается тема учебного занятия и название учебного цикла, семинара, курса. В графе 6 указывается место проведения учебного занятия, в графе 7 "число слушателей" ставится прочерк, в графе 8 "число лиц, обученных здоровому образу жизни" ставится прочерк, в графе 9 "число медиц. работников, обученных методам мед. профилактики" указывается число медицинских работников, присутствовавших на данном занятии. В графах 3 и 4 "форма работы" ставится прочерк. При учете лекций, семинаров, конференций для педагогов, работников культуры, родителей, молодежи, пенсионеров заполняются графы 1, 2, в графах 3 и 4 ставится прочерк, в графе 5 "тема" указывается мероприятие и его тема, в графе 6 указывается место проведения мероприятия, в графе 7 "число слушателей" ставится прочерк, в графе 8 "число лиц, обученных здоровому образу жизни" указывается число обученных специалистами отделения (кабинета) медицинской профилактики на одном мероприятии, в графе 9 ставится прочерк, в графе 10 проставляется подпись ответственного лица. Приложение №1 к приказу Министерства здравоохранения России от 06 марта 2015 г. № 87н Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров), форма № 131/у. Карта учета диспансеризации ведется всеми МО, проводящими диспансеризацию (профилактические осмотры). * В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 года N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17 (2 ч.), т.1905). ** Пункты 10-13 заполняются при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 года, регистрационный N 27930). *** Пункты 14, 15 заполняются при проведении профилактических медицинских осмотров в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 года N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 года, регистрационный N 26511). **** Отметки вносятся в зависимости от объемов обследований, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 года, регистрационный N 27930) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 года N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 года, регистрационный N 26511). ***** При заполнении ненужное зачеркнуть. Форма № 074/у утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030. |
Похожие:
 | Форму n 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению n 1 | | Форму n 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению n 1 |
| Унификация медицинской документации и единая терминология обеспечит полное понимание между врачами о причинах заболевания пациента,... |  | Учетная форма n 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" (далее Справка) выдается... |
| Я и выдачи амбулаторных карт (медицинской карты пациента, получающего медицинскюу помощь в амбулаторных условиях) и иной медицинской... | | Об обеспечении введения унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую... |
| Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь... | | После выписки пациента Форма №027/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного» из стационара должна передаваться в поликлинику... |
| Одним из критериев качественного лечения в спб гбуз «Стоматологическая поликлиника №28» является правильно заполненная медицинская... | | Форма), составляется всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (приказ Минздрава... |