Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
Скачать 1.82 Mb.
|
Пункт 5. Дата рождения. Указывается дата рождения пациента и формате: число, месяц, год (год рождения - полностью). Например, запись даты рождения «5 мая 2001 года» должна иметь вид 05.05.2001. Для родильных отделений и отделений новорожденных указывается дата рождения новорожденного, его вес в кг при рождении или поступлении в стационар, и следующие позиции: доношенный/недоношенный и живой/мертвый (данная позиция идет в разработку для формирования отчетной формы N 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»). Пункт 6. Документ, удостоверяющий личность. Фиксируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - свидетельство о рождении, документ родителя, опекуна), при отсутствии документа - пункт не заполняется, проставляется прочерк. Пункт 7. Адрес: регистрация по месту жительства. Указывается адрес места жительства по данным паспорта: государство, субъект Российской Федерации, населенный пункт (город, деревня, село и т.д.), административный округ, улица, дом, корпус, квартира. Пункт 8. Код территории проживания. Заполняется соответственно коду субъекта Российской Федерации, по действующему классификатору. Житель. Признак «житель города», «житель села» отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции (в соответствии с административным делением). Пункт 9. Социальный статус. Позиции 1-4 «дошкольник – 1;организован – 1.1; неорганизован - 1.2; учащийся - 2; школьник – 2.1, студент ССУЗа – 2.2, студент ВУЗа 2.3; работает - 3; не работает – 4» относятся к занятости пациента. Отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции. Позиция «код» заполняется для военнослужащих по действующему классификатору. Пункт 10. Категория льготности. Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, отмечается соответствующая позиция. Если пациент имеет категорию льготности, не указанную в Статкарте, то отмечается позиция «прочие». Пункт 11. Вид оплаты: ОМС - 1, бюджет - 2, платные услуги -3, в т.ч. ДМС - 4, другое - 5; подчеркивается или обводится в кружок соответствующий реквизит. Пункт 12. Кем направлен. Заносится наименование учреждения (дневного стационара), направившего пациента, при наличии направления проставляется – номер и дата выдачи направления. Пункт 13. Кем доставлен. Записывается канал госпитализации (например, «скорая помощь», «самостоятельное обращение» и т.д.), код канала госпитализации по действующему на территории классификатору, номер наряда скорой помощи. Пункт 14. Диагноз направившего учреждения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза направившего учреждения. Пункт 14.1. Заполняется на каждую беременную, роженицу и родильницу при поступлении в родильный дом (родильное отделение). Записывается срок беременности в неделях, состояла ли пациентка на учете в женской консультации, и позиция «роды вне стационара» при родах, произошедших вне лечебно-профилактических учреждениях (данная позиция идет в разработку для формирования отчетной формы N32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»). Пункт 15. Диагноз приемного отделения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза приемного отделения. Пункт 16. Доставлен в состоянии опьянения. Отмечается штрихом в соответствующей позиции при наличии состояния алкогольного опьянения или состояния одурманивания, зафиксированного в МК стационарного больного и/или протоколе медицинского освидетельствования (в соответствии с приказом МЗ СССР от 08.09.88 г. N 694 «О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и Временной инструкции МЗ СССР «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» от 01.09.88 г. N 06-14/33-14. Пункт 17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году. Отмечается соответствующая позиция: «первично», «повторно» – на основании устного заявления пациента о первичном либо повторном поступлении в данное лечебное учреждение по данному заболеванию, «по экстренным показаниям» – на основании решения врача приемного отделения, или в плановом порядке. Пункт 18. Доставлен в стационар от начала заболевания, родов (получения травмы), в часах. Отмечается на основании решения врача приемного отделения, либо со слов больного, время, прошедшее от начала заболевания, родов (травмы). Пункт 19. Травма. Заполняется при наличии травмы у пациента: отмечается соответствующая позиция на основании устного заявления пациента или направившего учреждения, или заключения скорой помощи. Пункт 20. Название отделения, дата и время поступления. Указывается наименование отделения, куда госпитализирован пациент, дата и время (заполняется в отделении куда поступил больной). Подпись врача приемного отделения, ответственного за госпитализацию пациента, либо врача дневного стационара, личный код врача. Пункт 21. Движение пациента по отделениям (профилям коек). Фиксируется движение пациента в данном ЛПУ по отделениям и профилям коек с указанием даты поступления (выбытия); кода диагноза по МКБ-10; кода лечащего врача; вида оплаты. Коды медицинских стандартов, признаки законченности либо прерванности госпитализации указываются по действующим классификаторам. Примечания: *<1> При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах **<2> Проставляется в случае утверждения в субъекте РФ установленном порядке. ***<3> Заполняется при использовании в системе оплаты. Пункт 22. Проведение тромболитической терапии. Отмечается соответствующая позиция. Пункт 23. Хирургические операции. Заполняется при проведении оперативного вмешательства. Записывается: дата; час; код хирурга, код отделения; наименование и код операции; код медико-экономического стандарта, код анестезии; наименование и коды послеоперационных осложнений; использование специальной аппаратуры, оказание высокотехнологичной оперативной помощи, вид оплаты. Коды операций и их осложнений указываются по действующему классификатору. При наличии нескольких операций «основная операция» обязательно отмечается штрихом. В соответствующих графах заносится код отделения (гр. 3), к которому относится операция (т.е. отделение, в котором числится хирург, проводивший данную операцию), указываются личные коды хирургов (гр. 2) и вид оплаты (гр. 13). Примечание: <*> Анестезия: общая - 1, местная - 2. Пункт 24. Обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию. Заполняется при наличии обследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию: отмечается в соответствующей позиции. Пункт 25. Заполняется на каждого новорожденного. Указываются проведенные в отделении для новорожденных вакцинации и обследования из перечисленного списка и отмечается код по МКБ-10, в случае выявления при этом заболевания (данная позиция идет в разработку для формирования отчетной формы №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»). Пункт 26. Диагноз стационара (при выписке). Записывается заключительный диагноз заболевания в следующей последовательности: «Основное, осложнение основного, сопутствующие заболевания», и соответствующие им коды МКБ-10. Пункт 27. Дата и время выписки (смерти). Записывается дата и время окончания госпитализации. (При летальном исходе поле «Время» подлежит обязательному заполнению). Пункт 28. Продолжительность госпитализации. Записывается количество койко-дней, проведенных в стационаре, дневном стационаре (в круглосуточном стационаре день поступления и день выписки считать за один койко-день, в дневном – за два дня лечения). Пункт 29. Исход госпитализации. Исход госпитализации отмечается в соответствующей позиции. Если больной выписан в дневной круглосуточный стационар, то отмечаются две позиции: «1» – выписан, «2» – в т.ч. в дневной стационар (или «3» – в круглосуточный), остальные варианты – в соответствующей позиции. Пункт 30. Результат госпитализации. Отмечается в соответствующей позиции. Позиции «для новорожденных» и «для родильницы» идут в разработку для формирования отчетной формы N 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». Пункт 31. Листок нетрудоспособности. Записываются даты открытия и закрытия больничного листка, его серия и номер или справки о временной нетрудоспособности (в Карте выбывшего сделать запись «справка», если регистрируется справка о временной нетрудоспособности). Если документ временной нетрудоспособности не закрывается в стационаре, то в п. 31 заполняется только дата открытия и эта позиция не идет в разработку для формирования отчетной формы №16-вн «Сведения о временной нетрудоспособности». В случае наличия листка временной нетрудоспособности, открытого в другом ЛПУ, заполняется соответствующая графа «Предыдущий, выданный в других ЛПУ: серия___ номер____ открыт ____ – 1, а дата закрытия листка в данном стационаре отмечается в той же позиции в пункте «закрыт ____ – 2», и данная позиция идет в разработку для формирования отчетной формы №16-вн «Сведения о временной нетрудоспособности». Пункт 32. По уходу за больным. Заполняется, если больничный лист выдан по уходу за больным. Указывается возраст и пол лица, ухаживающего за пациентом. Пункт 33. Диагноз после вскрытия. В случае смерти пациента и проведении аутопсийного исследования, записывается патологоанатомический диагноз в следующей последовательности: «основной, осложнение, сопутствующие». При наличии двухпричинного или многопричинного диагноза в рубрике «основной» кодируется одна нозологическая единица (основная (первоначальная) причина смерти), которая идет в статистическую разработку. Пункт 34. Расхождение диагнозов: по основному заболеванию, по сопутствующим заболеваниям, по осложнениям основных заболеваний. Заполняется в случае патологоанатомического вскрытия пациента. Пункт 35. Основная причина смерти. Указывается наименование и код по МКБ-10 основной (первоначальной) причины смерти. Пункт 36. Дефекты догоспитального этапа. Отмечается путем подчеркивания в соответствующей позиции дефекты догоспитального этапа на основании решения лечащего врача, заведующего отделения, врача эксперта. ИСТОРИЯ РОДОВ (форма № 096/у) История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу <*>. <*> - Примечание. На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. № 003-1/у), на гинекологических больных - ф. № 003/у. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений. Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок. За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода. В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача, под расписку. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО (форма №097/у) История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу <*>. <*> - Примечание. На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. № 003-1/у), на гинекологических больных - ф. № 003/у. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений. Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок. За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода. В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача, под расписку. ЖУРНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ (ПАЛАТЫ) ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ (форме № 102/у) Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-неонатолога). Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (форма № 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие - при выписке (переводе, смерти) ребенка. Журнал используется для составления таблиц 2Г-2Е в отчете-вкладыше № 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". Особенно внимательно должна заполняться гр. 12, в которой для детей, родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний. В гр. 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка. КАРТА БЕСПРИЗОРНОГО, БЕЗНАДЗОРНОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО, ДОСТАВЛЕННОГО В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ, ИМЕЮЩЕЕ СТАЦИОНАР (форма №312/У) Учетная форма N 312/у "Статистическая карта беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар", предназначена для составления отчетной формы федерального государственного статистического наблюдения N 1-ДЕТИ (здрав) "Сведения о численности беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних, помещенных в лечебно-профилактические учреждения". Карта заполняется в приемном отделении лечебно-профилактического учреждения, имеющего стационар, и при госпитализации несовершеннолетнего передается в отделение вместе с медицинской картой стационарного больного (учетная форма N 003/у). В случае отказа в госпитализации карта полностью заполняется в приемном отделении. При отсутствии документов карта заполняется со слов лица, доставившего несовершеннолетнего или в случае самостоятельного обращения - со слов ребенка. Если ребенок осмотрен несколькими специалистами, то в пункте 7 отмечается несколько позиций. В пункте 9 указываются: диагноз основной и сопутствующие заболевания (в соответствие с МКБ-10). Срок хранения карты 1 год. |
Похожие:
 | Форму n 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению n 1 | | Форму n 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению n 1 |
| Унификация медицинской документации и единая терминология обеспечит полное понимание между врачами о причинах заболевания пациента,... |  | Учетная форма n 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" (далее Справка) выдается... |
| Я и выдачи амбулаторных карт (медицинской карты пациента, получающего медицинскюу помощь в амбулаторных условиях) и иной медицинской... | | Об обеспечении введения унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую... |
| Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь... | | После выписки пациента Форма №027/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного» из стационара должна передаваться в поликлинику... |
| Одним из критериев качественного лечения в спб гбуз «Стоматологическая поликлиника №28» является правильно заполненная медицинская... | | Форма), составляется всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (приказ Минздрава... |