Зарегистрировано в Минюсте России 20 февраля 2015 года № 36160
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 15 декабря 2014 года № 834н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ
В соответствии с пунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2013, № 16, ст. 1970; № 20, ст. 2477; № 22, ст. 2812; № 33, ст. 4386; № 45, ст. 5822; 2014, № 12, ст. 1296; № 30, ст. 4307; № 37, ст. 4969), приказываю:
1. Утвердить:
форму № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению № 1;
порядок заполнения учетной формы № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению № 2;
форму № 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению № 3;
порядок заполнения учетной формы № 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению № 4;
форму № 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению № 5;
порядок заполнения учетной формы № 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению № 6;
форму № 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению № 7;
порядок заполнения учетной формы № 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению № 8;
форму № 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению № 9;
порядок заполнения учетной формы № 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению № 10;
форму № 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению № 11;
порядок заполнения учетной формы № 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению № 12;
форму № 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению № 13;
порядок заполнения учетной формы № 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению № 14;
форму № 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению № 15;
порядок заполнения учетной формы № 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению № 16;
форму № 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" согласно приложению № 17;
порядок заполнения учетной формы № 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" согласно приложению № 18;
форму № 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению № 19;
порядок заполнения учетной формы № 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению № 20;
форму № 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у)" согласно приложению № 21;
порядок заполнения учетной формы № 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у)" согласно приложению № 22;
форму № 043/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению № 23;
порядок заполнения учетной формы № 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению № 24.
2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению.
3. Признать утратившими силу:
приложения № 2 - 4, 6, 8 - 10 и 12 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 года № 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 года, регистрационный № 6188);
приложения № 2 - 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 года № 256 "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 года, регистрационный № 6189).
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение № 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации
|
|
Код формы по ОКУД
|
|
|
|
Код учреждения по ОКПО
|
|
|
|
|
|
Медицинская документация
|
Адрес
|
|
Форма № 070/у
|
|
|
Утверждена приказом Минздрава России
|
|
от 15 декабря 2014 г. № 834н
|
для получения путевки на санаторно-курортное лечение *
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол
|
1. Мужской
|
|
2. Женский
|
|
3. Дата рождения
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
4. Место регистрации
5. Идентификационный номер в системе ОМС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Субъект Российской Федерации
|
|
7. Ближайший субъект Российской Федерации
|
|
|
|
(код субъекта Российской Федерации)
|
(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
|
8. Климат в месте проживания
|
|
|
9. Климатические факторы в месте проживания
|
|
|
|
|
|
10. Код льготы
|
|
|
|
11. Сопровождение **
|
|
|
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
|
Номер
|
|
Серия
|
|
Дата выдачи
|
|
|
.
|
|
|
.
|
2
|
0
|
|
|
|
|
13. СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
/№ медицинской карты стационарного больного
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 – да, 2 – нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности
|
код по МКБ-10
|
|
18. Сопутствующие заболевания
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют
|
19. Рекомендуемое лечение
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации
|
|
2. Амбулаторно
|
|
20. Предпочтительное место лечения
|
|
|
|
|
|
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
|
|
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима
|
|
Весна
|
|
Лето
|
|
Осень
|
|
22. Лечащий врач (врач-специалист)
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)
М.П.
оборотная сторона ф. № 070/у
Код
|
Перечень климатов в месте проживания
|
Код
|
Перечень климатических факторов в месте проживания
|
1
|
Влажный субтропический
|
1
|
Горный
|
2
|
Континентальный умеренных широт
|
2
|
Климат полупустынь
|
3
|
Морской
|
3
|
Климат пустынь
|
4
|
Муссонный умеренных широт
|
4
|
Лесной
|
5
|
Переходный морской - континентальный
|
5
|
Лесостепной
|
6
|
Резко континентальный умеренный
|
6
|
Морской
|
7
|
Средиземноморский
|
7
|
Предгорный
|
8
|
Субарктический
|
8
|
Приморский
|
9
|
Сухой субтропический
|
9
|
Степной
|
Код субъектов Российской Федерации
Код
|
Субъект
Российской Федерации
|
Код
|
Субъект
Российской Федерации
|
Код
|
Субъект
Российской Федерации
|
01
|
Республика Адыгея
|
30
|
Астраханская область
|
59
|
Пермский край
|
02
|
Республика Башкортостан
|
31
|
Белгородская область
|
60
|
Псковская область
|
03
|
Республика Бурятия
|
32
|
Брянская область
|
61
|
Ростовская область
|
04
|
Республика Алтай
|
33
|
Владимирская область
|
62
|
Рязанская область
|
05
|
Республика Дагестан
|
34
|
Волгоградская область
|
63
|
Самарская область
|
06
|
Республика Ингушетия
|
35
|
Вологодская область
|
64
|
Саратовская область
|
07
|
Кабардино-Балкарская республика
|
36
|
Воронежская область
|
65
|
Сахалинская область
|
08
|
Республика Калмыкия
|
37
|
Ивановская область
|
66
|
Свердловская область
|
09
|
Карачаево-Черкесская республика
|
38
|
Иркутская область
|
67
|
Смоленская область
|
10
|
Республика Карелия
|
39
|
Калининградская область
|
68
|
Тамбовская область
|
11
|
Республика Коми
|
40
|
Калужская область
|
69
|
Тверская область
|
12
|
Республика Марий Эл
|
41
|
Камчатский край
|
70
|
Томская область
|
13
|
Республика Мордовия
|
42
|
Кемеровская область
|
71
|
Тульская область
|
14
|
Республика Саха (Якутия)
|
43
|
Кировская область
|
72
|
Тюменская область
|
15
|
Республика Северная Осетия - Алания
|
44
|
Костромская область
|
73
|
Ульяновская область
|
16
|
Республика Татарстан
|
45
|
Курганская область
|
74
|
Челябинская область
|
17
|
Республика Тыва
|
46
|
Курская область
|
75
|
Забайкальский край
|
18
|
Удмуртская республика
|
47
|
Ленинградская область
|
76
|
Ярославская область
|
19
|
Республика Хакасия
|
48
|
Липецкая область
|
77
|
г. Москва
|
20
|
Чеченская республика
|
49
|
Магаданская область
|
78
|
г. Санкт-Петербург
|
21
|
Чувашская республика
|
50
|
Московская область
|
79
|
Еврейская автономная область
|
22
|
Алтайский край
|
51
|
Мурманская область
|
80
|
Ненецкий авт. округ
|
23
|
Краснодарский край
|
52
|
Нижегородская область
|
81
|
Республика Крым
|
24
|
Красноярский край
|
53
|
Новгородская область
|
82
|
г. Севастополь
|
25
|
Приморский край
|
54
|
Новосибирская область
|
83
|
Ханты-Мансийский авт. округ
|
26
|
Ставропольский край
|
55
|
Омская область
|
84
|
Чукотский авт. округ
|
27
|
Хабаровский край
|
56
|
Оренбургская область
|
85
|
Ямало-Ненецкий авт. округ
|
28
|
Амурская область
|
57
|
Орловская область
|
|
|
29
|
Архангельская область
|
58
|
Пензенская область
|
|
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг *
|
Код
|
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг *
|
01
|
Инвалиды войны
|
|
действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
|
02
|
Участники Великой Отечественной войны (далее – ВОВ)
|
03
|
Ветераны боевых действий
|
04
|
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
|
07
|
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
|
05
|
Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда”
|
06
|
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее – ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон
|
08
|
Инвалиды
|
09
|
Дети-инвалиды
|
Приложение № 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 года № 834н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 070/У "СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ"
1. Учетная форма № 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Справка заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
3. При заполнении Справки:
3.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 № 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 № 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 34, ст. 3937; 2009, № 23, ст. 2821; 2013, № 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
-------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 № 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 7, ст. 654; 2006, № 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 № 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 26, ст. 2956; 1998, № 30, ст. 3613; 2000, № 33, ст. 3348; № 46, ст. 4537; 2003, № 27, ст. 2700; 2004, № 27, ст. 2711; № 35, ст. 3607; 2006, № 31, ст. 3420; 2007, № 1, ст. 29; 2008, № 30, ст. 3616; 2011, № 1, ст. 29; 2012, № 10, ст. 1166, № 47, ст. 6397, № 53, ст. 7647; 2013, № 27, ст. 3477).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 30, ст. 3032).
3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
3.3. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма № 025/у, предусмотренная приложением № 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 № 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.
|
