Заявление
о страховой выплате по договору страхования «Зеленая карта»
(причинение вреда имуществу)
В результате ДТП, произошедшего «__» _________________ 20__г., в _____ часов _____ мин.
___________________________________________________________________________________
(место ДТП)
в результате нарушения ПДД водителем автомобиля _______________________________________,
(марка, модель)
государственный регистрационный знак _______________, был причинен вред нижеуказанному имуществу (необходимое пометить знаком «√»)::
|
- транспортное средство
|
|
Марка и модель: __________________________________________,
государственный регистрационный знак: ______________________,
VIN: ____________________________________________________.
|
|
- имущество, отличное от транспортного средства
|
|
Описание имущества:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
|
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
В связи с указанным прошу осуществить страховую выплату (необходимое пометить знаком «√»):
|
наличными деньгами через кассу страховщика,
|
|
на мой лицевой счет.
|
|
Реквизиты счета:
Наименование банка: _____________________________________________________
Наименование филиала (отделения) банка: _____________________________________
Бик: ____________________ ИНН _____________________
Корреспондентский счет: ______________________________
Расчетный счет: ________________________________
ФИО (наименование) получателя: ________________________________________
Лицевой счет получателя: _________________________________
ИНН/КПП получателя ____________________ / __________________________
|
трахов
Я ознакомлен с перечнем документов, которые согласно законодательству Российской Федерации должны быть представлены мною страховщику для рассмотрения заявления о страховой выплате.
«___» __________________ 200_ г. ____________________ /_________________________/
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________________
Заявление принял сотрудник страховщика ____________/_________________________________/
«___» ____________ 200 __ г. (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Приложение 2
к Методическому пособию РСА по обучению сотрудников страховых организаций – членов бюро «Зеленая карта» № 2
«Урегулирование требований в рамках международной системы страхования «Зеленая карта»
Форма
Акт
приема-передачи документов
Настоящий акт составлен в подтверждение того, что ___________________________
Ф.И.О. или наименование заявителя
(далее – заявитель) сдал, а ________________________________ (далее - страховщик)
наименование представителя по урегулированию
принял нижеследующие документы от заявителя:
Наименование документа
|
Дата передачи документа заявителем страховщику
|
Принял
|
Передал
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3
к Методическому пособию РСА по обучению сотрудников страховых организаций – членов бюро «Зеленая карта» № 2
«Урегулирование требований в рамках международной системы страхования «Зеленая карта»
Форма
Наименование и адрес агента по урегулированию РСА или корреспондента
Тел./факс
e-mail
|
Наименование и адрес бюро, которому адресован запрос:
|
Запрос о подтверждении действительности Зеленой карты
(Статья 8 Внутреннего Регламента)
Дата [запроса]:
Наш номер дела:
Данные о ДТП:
Данные о Зеленой карте:
Серийный No Зеленой карты/Код страны/Код страховщика:
|
|
Гос. регистрационный знак (или номер VIN/шасси/двигателя или страховой таблички или иного отличительного знака):
|
|
Дополнительная информация (при наличии):
No страхового полиса:
|
|
Марка и модель транспортного средства:
|
|
Тип транспортного средства:
|
|
Period of validity of the Green Card:
|
|
Номер VIN/ шасси/ двигателя
транспортного средства (или страховой таблички или иного отличительного знака):
|
|
Наименование (ФИО) и адрес собственника/владельца транспортного средства:
|
|
ФИО и адрес водителя:
|
|
Наименование (ФИО) и адрес третьего лица:
|
|
Сумма резерва:
|
|
Прочее:
|
|
Уважаемые господа,
В соответствии со ст. 3 Внутреннего Регламента (ВР), информируем Вас о ДТП, подробности которого описаны выше. Просим Вам проверить действовала ли на дату ДТП данная Зеленая карта, выданная на указанное транспортное средство.
Целью данного письма является запрос подтверждения действительности Зеленой карты в соответствии со ст. 8 ВР, что повлечет, в том числе, подтверждение гарантии Вашего бюро. С учетом этого просим принять во внимание, что мы ограничены строгими временными рамками на урегулирование данного дела.
Обращаем Ваше внимание, что по истечении 6-недельного срока с момента направления настоящего запроса Зеленая карта, информация о которой предоставлена будет признана действительной, если Вы не укажете на ее недействительность в мотивированном ответе в указанный срок.
Если в результате Вашего расследования выяснится, что Зеленая карта является фальсифицированной, неавторизованной или незаконно измененной просим Вас сообщить в указанный выше срок, предоставляются ли гарантии Вашего бюро в соответствии со ст. 9.1 ВР, поскольку все условия соблюдены, или же у Вас есть повод для применения положений ст. 9.2 ВР. В последнем случае просим Вас сообщить причины отказа в предоставлении гарантий.
Благодарим Вас за внимание к вышесказанному. Ожидаем Вашего ответа.
Искренне Ваш,
[ФИО и контакты контактного лица]
Вложение [при наличии]:
- Извещение о ДТП (“заверенная копия”) Да Нет
- Справка о ДТП Да Нет
- Копия Зеленой карты Да Нет
- Прочее:
Форма на английском языке
(для всех стран системы «Зеленая карта», кроме Белоруссии)
Наименование члена бюро «Зеленая карта» РСА – агента по урегулированию ИЛИ корреспондента
|
Наименование иностранного национального бюро «Зеленая карта»
|
Request for confirmation of the validity of a Green Card
(Article 8 of the internal Regulations)
Date [of request]:
Our ref:
Data of accident:
Date of the accident:
|
|
Country of the accident:
|
|
Data of Green Card:
Green Card serial No/Country code/Insurer’s code:
|
|
Vehicle registration plate No (or the VIN/chassis/engine No or insurance plate or any distinguishing sign):
|
|
Further data (if available):
Insurance policy No:
|
|
Make and model of the vehicle:
|
|
Category of the vehicle:
|
|
Period of validity of the Green Card:
|
|
VIN/chassis/engine No of the vehicle (or insurance plate or any distinguishing sign):
|
|
Name and address of the owner/holder of the vehicle:
|
|
Name and address of the driver:
|
|
Name and address of the claimant:
|
|
Estimation of known damage:
|
|
Other:
|
|
Dear Sirs,
In accordance with Article 3 of the Internal Regulations (IR), we would like to inform you about the accident of which the particulars at our disposal are given above. May we ask you to check whether the Green Card described was valid on the date of accident for the vehicle in question.
The purpose of this letter is to request the confirmation of the validity of the Green Card in accordance with Article 8 IR. It will thus activate the guarantee of your Bureau. Please consider that we are bound by strict time limits to deal with the case accordingly.
Please note that after a 6 week period following the present request the Green Card, the data of which is provided, will be considered as valid unless you deny its validity in a reasoned reply within the said period.
Should your investigations show that the Green Card is false, unauthorised or illegally altered, please let us know within the above time limit if your guarantee under Article 9.1 IR applies, provided that all the conditions are fulfilled, or if you have reasons to invoke Article 9.2 IR. In the latter case be so kind to let us know the reasons.
In addition please consult us in line with what limits shall we cover a claim in case when a settlement envisaged exceeds limits applicable under the compulsory motor civil liability insurance law applicable in Russia.
We thank you for your attention on the above and look forward to hearing from you.
Yours sincerely,
[Name and contact details of contact person]
Enclosure [if available]:
- Accident declaration or statement (“constat amiable”) Yes No
- Police Report Yes No
- Copy of Green Card Yes No
- Other:
Приложение 4
к Методическому пособию РСА по обучению сотрудников страховых организаций – членов бюро «Зеленая карта» № 2
«Урегулирование требований в рамках международной системы страхования «Зеленая карта»
Форма
[Индекс], [Адрес почтовый]
Кому:
|
