Т.Н.Тареева
Приложение 2
к стандарту услуги
№ СТ-223-20-3.2
Бланк заявления
Директору Департамента
имущественно-земельных
отношений города Ростова-на-Дону
Бланк заявления (для юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении дополнительного соглашения
к договору аренды земельного участка
______________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
ИНН р/с______________________________________________________
в банке _______________________________________________________________________
БИК _________________ корр./сч ________________________________________________
свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
серия__________ номер ________________выдано________________________________
ОГРН_____________________________________ дата присвоения_____________________
в лице ________________________________________________________________________
(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)
действующего на основании _____________________________________________________
(доверенности, устава или др.)
тел.(факс)заявителя (при наличии) ______________ тел. представителя заявителя(при наличии) __________
адрес регистрации заявителя ____________________________________________________
(адрес регистрации юридического лица)
фактический адрес заявителя ____________________________________________________
(почтовый адрес юридического лица)
прошу оформить дополнительное соглашение к договору ____________________________
_________________________________ №________ от “_____” ___________20_____г.
(аренды земельного участка, безвозмездного срочного пользования земельным участком)
1.Сведения о земельном участке:
1.1. площадь ____________ м2
1.2. кадастровый №______________________
1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону __________________________________________________
в связи с _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом объекта в эксплуатацию;
передачей (переуступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества), изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица,
переходом права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на земельном участке, в результате наследования; изменением доли в праве на объект недвижимого имущества, расположенного на земельном участке, выпиской из протокола заседания комиссии по согласованию результатов оценки, иное)
Достоверность и полноту сведений подтверждаю:
Заявитель: _______________________________________________________________
(Ф И О заявителя, должность, Ф И О представителя юридического или физического лица) (подпись)
“______”_____________20____ г. М.П.
Документы прилагаются*
* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.
На обработку персональных данных согласен _______________
Образец заполнения заявления
(для юридических лиц)
Директору Департамента
имущественно-земельных
отношений города Ростова-на-Дону
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении дополнительного соглашения
к договору аренды земельного участка
_____ Общество с ограниченной ответственностью «Феникс»________________
(полное наименование юридического лица или Ф И О физического лица)
ИНН__6162004062_______ р/с_______407002810500230000084________________________
в банке_____ Ростовский филиал ОАО «Банк Москвы» г. Ростов-на-Дону_____________
БИК ___046015992______ корр./сч ___30101810900000000992_________________________
свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия 61 номер 0051355530 выдано ИФНС по Первомайскому району г.Ростова-на-Дону______________
ОГРН ______1076166001218________ дата присвоения 08.08.2008_____________________
в лице _директора Проскуренко Ивана Спиридоновича_____________________________
(лицо, уполномоченное подписывать договор аренды)
действующего на основании _____ Устава_________________________________________
(доверенности, устава или др.)
тел.(факс)заявителя (при наличии) р. 252-26-37, 235-21-90 тел. представителя заявителя (при наличии) (909) 435 -1165
адрес регистрации заявителя_344000,_г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 12 __________
(адрес регистрации юридического лица)
фактический адрес заявителя _344000,_г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская,25 _______
прошу оформить дополнительное соглашение к договору _ аренды земельного участка _____________________________________ №_12549__ от “_25___” __марта___20_07__г.
(аренды земельного участка, безвозмездного срочного пользования земельным участком)
1.Сведения о земельном участке:
1.1. площадь __20________ м2
1.2. кадастровый №__61:44:08 16 20:0075__
1.3. адрес: г. Ростов-на-Дону ___ пер.Оренбургский, 7 Д ___________________________
в связи с _ ___ изменением размера арендной платы____________________________
(изменением размера арендной платы; окончанием строительства и вводом объекта в эксплуатацию;
передачей (переуступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу; изменением (уточнением, присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества), изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического лица,
переходом права собственности на здания, строения, сооружения, находящиеся на земельном участке, в результате наследования; изменением доли в праве на объект недвижимого имущества, расположенного на земельном участке, выпиской из протокола заседания комиссии по согласованию результатов оценки, иное)
Достоверность и полноту сведений подтверждаю:
Заявитель: ___ Тарасенко В.В. (по доверенности)_ __________________________
(Ф И О заявителя, должность, Ф И О представителя юридического или физического лица) (подпись)
“__15__”__апреля___2011г. М.П.
Документы прилагаются*
* При отправке по почте документы направляются в адрес ДИЗО ценным почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.
На обработку персональных данных согласен _______________
Заведующий сектором нормативных документов Администрации города
|
| | |
