 ОАО «Промсвязьбанк»
OJSC Promsvyazbank
АНКЕТА КЛИЕНТА/ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(не являющегося кредитной организацией)
questionnaire for customer/beneficiary-legal entity (which is not credit organization)
Часть 1 (заполняется клиентом)
Part 1 (is to be filled by customer*)
Основание, свидетельствующее о том, что клиент действует к выгоде другого лица, в т.ч. агентский договор, договор поручения, договор комиссии, договор доверительного управления (указываются реквизиты договора) (графа заполняется в Анкете выгодоприобретателя при его наличии у Клиента). The reason bear evidence that the customer is acting to benefit of another person, particularly, agency contract, contract of delegation, commission contract, trust agreement (contract details must be specified) (the column must be fill if it is available for the customer).
|
|
Полное, а также (если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и наименование на иностранном языке Full name and also (if applicable) short name, particularly firm name and full name in foreign language.
|
|
Организационно - правовая форма
Form of incorporation
|
|
Юридический адрес Legal address
|
|
Адрес фактического местонахождения Location address
|
|
Почтовый адрес Postal address
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (для резидента), идентификационный номер налогоплательщика, код иностранной организации или налоговый идентификационный код в стране регистрации* (для нерезидента, если имеются) Taxpayer identification number, foreign company code or tax code in the registration country* (for non-resident, if there are any)
|
|
Сведения о государственной регистрации: дата, номер, наименование регистрирующего органа, место регистрации Information about state registration: date, number, name of state registering authority
|
|
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой деятельности Information about license for performing activity, subject to licensing: type, number, date of license issue, issuing authority, period of validity, list of types of licensing activity.
|
|
Коды форм федерального государственного статистического наблюдения Codes of forms of Federal State statistic supervision
|
|
Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления юридического лица) Management bodies (membership structure)
|
|
Сведения об учредителях, лицах, которые имеют право давать обязательные для клиента указания либо иным образом имеют возможность определять его действия, в том числе сведения об основном обществе или преобладающем участвующем обществе (для дочерних или зависимых обществ), холдинговой или финансово-промышленной группе (если клиент в ней участвует) Register of shareholders (shareholder’s title, actual location for legal entity, passport (series and number, date of issuing and issuing authority)
|
|
Сведения о бенефициарном владельце –физическом лице(лицах):
Ф.И.О., доля участия (% в капитале), гражданство, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, данные миграционной карты и документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ,
адрес места жительства (регистрации) или места пребывания,
ИНН (при его наличии) Information about beneficial owner – person (persons):
First name, middle initial (if there are any), last name, share (% in charter (share) capital), nationality, date of birth, Identity Paper (Passport or other document) requisites of the document proving the identity, migration card (number of the card, date of arrival and date of departure) or the document confirming the right of the foreign citizen or the stateless person on stay (accommodation) in the Russian Federation, address of a residence (registration) or stay place, individual Number assigned at Registration for tax purposes (if there is any)
|
При предоставлении Клиентом - заполняется часть 1б настоящей Анкеты. If the client presented – Part 1б of the questionnaire is to be filled
При формировании Банком - сведения о Бенефициарном владельце выводятся в настоящей графе.
|
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества Information about registered and paid up ownership capital, valume of statutory fund, property
|
|
Обособленные подразделения (если имеются) Isolated branches/subdivisions
|
|
Сведения о присутствии или отсутствии по своему фактическому местонахождению юридического лица, его постоянно действующего органа управления, или иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности Information about existence or absence under location address of legal entity
|
|
Основные виды деятельности Main business activity
|
|
Сведения о постоянных (планируемых) контрагентах Information about permanent (planned) counterparties
|
|
Номера контактных телефонов и факсов Contact telephone, fax numbers
|
|
Адрес электронной почты** E-mail address
|
|
Дата составления анкеты Date of execution of questionnaire
|
|
Часть 1а ***Part 1a ***
|
1. Осуществляет ли Клиент нижеперечисленные виды деятельности (ДА / НЕТ): Does the customer realized stated below types of activities (YES/NO):
1.1 деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений (казино, букмекерских контор и др.), по организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в том числе в электронной форме, а также деятельность ломбардов; The activity connected with organization and maintenance of totalizers and gambling (casino, bookmaker’s offices, etc), lottery, totalizer (pari-mutuel), lombard activity.
1.2 деятельность, связанная с реализацией, в том числе комиссионной, антиквариата, мебели, легковых транспортных средств, предметов искусства; The activity connected with realization, particularly commission operations, of furniture, art objects, motor-vehicles, antiques trading.
1.3 туристская деятельность (туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий); Tourist activity (tour operator and travel agency activities) and other voyage activity.
1.4 оказание услуг в сфере розничной торговли, в сфере общественного питания, розничная торговля горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях; Provision of services in retail industry, foodservice sector, gasoline retail trade at fuel and gas pumps.
1.5 совершение сделок с драгоценными металлами, драгоценными камнями, а также ювелирными изделиями, содержащими драгоценные металлы и драгоценные камни, и ломом таких изделий; dealing with precious metals, precious gems, fine jewellery and scrap of such goods.
1.6 совершение сделок с недвижимым имуществом и оказание посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом; dealing with real estate, rendering services under deading with real estate.
2. Предполагаете ли Вы осуществлять банковские операции и иные сделки с использованием интернет-технологий, за исключением системы Клиент-банк (ДА / НЕТ) Do you propose to execute banking operations using internet-based technology, except Customer-Bank system (YES/NO)
3.Предполагаете ли Вы осуществлять валютные операции, связанные с переводом денежных средств на счета лиц-нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан, по заключенным внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан (ДА/НЕТ) Do you propose to execute currency transactions to the accounts of non-residents of Belarus or Kazakhstan according to concluded foreign trade agreements (contracts) under which importation of goods will be conduct from Belarus or Kazakhstan. (YES/NO)
4. Предполагаемый размер и цели снятия наличных средств в рублях за месяц Expected volume and purpose of cash withdrawal in Russian roubles over month
5. Цели установления деловых отношений с Банком specify the purpose of your relationship with ОJSC «Promsvyazbank» .
|
_________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
открытие банковского (-их) счета (-ов) opening a bank account (s)
открытие банковского (-их) вклада (-ов) opening a deposit account (s)
совершение операций на рынке ценных бумаг (брокерское обслуживание, депозитарное обслуживание, доверительное управление и др.) transactions in the securities market
совершение операций на валютном рынке (конверсионные операции, производные финансовые инструменты и др.) transactions on the foreign exchange market (forex derivatives, etc.)
обслуживание зарплатного проекта maintenance
of payroll card program
|
6. Предполагаемый характер деловых отношений с Банком (с указанием количества, периодичности операций и их объемов ) specify expected character of your relationship with ОJSC «Promsvyazbank» (please point amount, periodicly of operations and its volume)
7. Цели финансово-хозяйственной деятельности Purpose of financial-business activity
8. Сведения о текущем финансовом положении
Information about financial situation
9. Сведения о деловой репутации (в произвольной письменной форме, при возможности их получения):
Предоставлено (предоставляется на выбор любой из указанных документов):
Information about business reputation (in free written form, at availability of obtaining this information):
Documents provided (provided at your choice any of the pointed documents):
Возможность предоставить сведения отсутствует (указать причину):
Absence of the possibility to provide information (please explain the reason):
10. Официальный сайт Клиента Official Client’s site
11. История работы с другими кредитными организациями (указать наименование) и причины прекращения работы с ними (если применимо). History of business relationship with banking institutions (names) and causes of closing down the business relationship (if applicable)
|
получение услуг инкассации Collection services
иное (указать вид услуг (-и), продукт)Other )please point type of service(s), product
________________________________________________
проведение расчетов с контрагентами в безналичной форме на территории РФ Electroniс funds transfers in Russia
_______________________________________________
получение кредитов Receipt of credits
________________________________________________
проведение международных расчетов International settlements
________________________________________________
оплата налоговых платежей в бюджет РФ Fiscal charges to Russian budjet
________________________________________________
выплата заработной платы сотрудникам Payment of wages to employees
________________________________________________
проведение операций с наличными денежными средствами Operations with cash money
________________________________________________
размещение средств во вклады Investment of funds in deposit
________________________________________________
купля/продажа ценных бумаг Purchase and sale of securities
________________________________________________
Иное Others
получение доходов от основной деятельности Receipt of income from main business activity
осуществление финансовых сделок (кредиты, инвестиции, депозиты) Financial deals (credits, investments, deposit)
оплата расходов, связанных с основной деятельностью (в том числе оплата услуг/ товаров, расходы хозяйственного характера, заработная плата, налоги и др.) Payment of costs connected with main business activity (particularly taxes, wages, etc)
иное Others
_______________________________________________
финансовый результат деятельности Клиента за последний отчетный период
Financial result of business activity within the last report period:
положительный Positive (plus)
отрицательный Negative (minus)
отзыв о Клиенте другого Клиента ОАО «Промсвязьбанк», имеющего с ним деловые отношения;
Letter of recommendation given by the Customer of OJSC Promsvyazbank to the customer, who has business relationship with him.
отзыв об оценке деловой репутации Клиента от другой кредитной организации, в которой Клиент ранее находился/ находится на обслуживании;
Letter of recommendation about business reputation given by another
banking institution, which earlier have provided services to the
customer/or is serving the customer through present.
отзыв об оценке деловой репутации Клиента основного/ планируемого контрагента Клиента, имеющего/планирующего установить с ним деловые отношения;
Letter of recommendation about business reputation given by the
principal business counterparty of the customer/or planned business
counterparty of the customer, who has maintain business relationship
with the customer/or planned to establish business relationship with
the customer.
_______________________________
_______________________________
_______________________________
|
Часть 1б *** Part 1б ***
Сведения о физическом лице - БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ.
Information about beneficial owner – person (persons)
Бенефициарный владелец: физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц), владеет (имеет преобладающее участие равным или более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента. Beneficial owner: individuals, who directly or indirectly (through third parties) hold more than 25% of your company or have an opportunity to control your company
Наличие участников/учредителей/акционеров - физических лиц, имеющих в капитале менее 25%/ Existence of shareholders- individuals holding less then 25%
|
ДА/YES
|
НЕТ/NO
|
Наличие участников/учредителей/акционеров - юридических лиц, имеющих в капитале менее 25%/ Existence of shareholders- entities holding less then 25%
|
ДА/YES
|
НЕТ/NO
|
Наличие участников/учредителей - физических лиц, имеющих 25% и более в капитале/ Existence of shareholders- individuals holding 25% or more
|
ДА/YES
|
НЕТ/NO
|
Наличие участников/учредителей - юридических лиц, имеющих 25% и более в капитале/Existence of shareholders- entity holding 25% or more.
При указании «да» - заполните следующую строку/ If “yes” - fill in the next line
|
ДА/YES
|
НЕТ/NO
|
Укажите наличие в дальнейшей цепочке владения физических лиц, обладающих в итоге 25% и более в капитале Вашей организации (конечных бенефициаров)./ Existence of individuals, who hold more than 25% of your company
|
ДА/YES
|
НЕТ/NO
|
Наличие иных лиц, не указанных выше, но имеющих возможность контролировать Вашу организацию по иным основаниям/ Existence of other individuals who have an opportunity to control your company for other reasons
|
ДА/YES
|
НЕТ/NO
|
При указании в графах № 3, 5, 6 «да» необходимо заполнить сведения в отношении каждого такого лица. При указании в графе №1 «да» предлагается дополнительно указывать сведения о физических лицах с долей участия от 10% в капитале.
1. Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество/ Surname, first name(s) ____________________________________________________________________________________________________
2. Доля владения в %/ Percentage of ownership : ___________________________________________________________
3. Дата и место рождения/ Date and place of birth __________________________________________________________
4. Гражданство/ Nationality (citizenship):________________________________________________________________
5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (если имеется)/ Identity Paper (Passport or other document (specify), serial number,validity________________________________________________________________
6. Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания /Residence address or Contact address ____________
___________________________________________________________________________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) / Tax identification number (if any)____________________
8. Номера контактных телефонов и факсов, адрес электронной почты (при наличии/ Telephone, fax numbers and e-mail address (if any________________________________________________________________________________________________
Для иностранных граждан или лиц без гражданства/. For foreign citizens and stateless persons staying in Russia.
9. Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания: Migration card (number of the card, date of arrival and date of departure) ______________________________________________________
10. Данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания): Visa, residence permit or other document permitting to stay (reside) in the Russian Federation (serial (if any) and number of the document, the date of commencement and the date of expiry of permission to stay in Russia
____________________________________________________________________________________________________
11. В подтверждение указанных сведений предоставляю документы (указать какие):/ In confirmation of the above information documents provided is (to specify which):_______________________________________________________________________________
12. В подтверждение указанных сведений документы не могут быть предоставлены:/ documents can not be provided:
оригиналом либо надлежаще заверенной копией документа, удостоверяющего личность
бенефициарного владельца, не располагаю;/ Identity Paper of beneficial owner is not available:__________________________________
иное (указать причину)/ (specify reason)
(наименование должности)/(position)(подпись)/(signature)(фамилия, инициалы)/ surname, first name(s))
МП/Seal _____________________________________________________________________________________________________
Заполняется сотрудником Банка, принявшим документ !
Наименование структурного подразделения Банка: ___________________________________________________
Установление и идентификация проведены.
По причине невыявления Бенефициарных владельцев,
признать Бенефициарным владельцем Единоличный исполнительный орган Клиента.
_____________________________________ __________/__________________/«___»__________ 201__г.
(должность сотрудника Банка) (подпись) (Ф.И.О.)
|
