Анкета клиента для физического лица

«Тимер Банк» (ПАО) Форма Д-1Ф

 420066, г. Казань, пр. Ибрагимова, д.58: (843)557-81-20
АНКЕТА КЛИЕНТА

для физического лица

(анкета заполняется печатным шрифтом)
Анкета представлена для ________________________________________

(открытия счета, внесения изменений, подтверждения данных)

1. Фамилия, Имя, Отчество: __________________________________________________________________

2. Дата рождения: «____» ___________ _____ г. Место рождения: _________________________________

3. Наименование удостоверяющего документа: _________________________________________________

Серия ______________ Номер ____________________________ Дата выдачи «_____» _________ ____г.

Кем выдан______________________________________________________ Код подразделения __________

4. Гражданство ____________________ Связанность с иностранным государством (Да/Нет)*_________

Адрес места регистрации: ___________________________________________________________________

Адрес пребывания (Почтовый адрес): ________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________________________

6. Банковские реквизиты: р/с _________________ в _____________________________________ к/с __________________________, БИК банка____________________, ИНН банка ____________________,

л/с _______________________________________________________________________________________

7. Телефон:________________________________________ Факс: ___________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________________________________

8. Предпочтительная форма передачи распорядительных документов: ___________________________

(почта, лично или представителем в офисе Депозитария УСАПО)

Предпочтительная форма получения периодической отчетности, уведомлений: ____________________

(почта, лично или представителем в офисе Депозитария УСАПО)

9. Предпочтительная форма выплаты доходов: _________________________________________________

(наличными в кассе, почтовым переводом, банковским переводом)

10. Уполномоченный представитель (распорядитель счета), действующий на основании нотариально заверенной доверенности, образец его подписи:

ФИО_______________________________________________________________________________________

Место рождения ________________________ Дата рождения _________________ИНН _______________

Место жительства _____________________________________________ Почтовый индекс ____________

Наименование удостоверяющего документа ______________________ Гражданство ________________

Серия _________ Номер __________________ Дата выдачи_____________ Код подразделения_________

Кем выдан_______________________________________________________ _________________________________________________________________ Основание полномочий ___________________________________________ Телефон____________________________________ Образец подписи:

11. В целях реализации требований Федерального закона № 115-ФЗ от 07.08.2001г. «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» подтверждаю, что (нужное подчеркнуть):

Являюсь не являюсь иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)**

Являюсь не являюсь публичным должностным лицом (ПДЛ)***

Являюсь не являюсь родственником ИПДЛ/ПДЛ

12. Сведения о выгодоприобретателях, бенефициарных владельцах/лицах, способных влиять на решения Клиента:

Сведения о бенефициарных владельцах****: ____________________________________________________

Сведения о выгодоприобретателях*****: _______________________________________________________

14. В соответствии с требованиями ст. ст.23, 24 Конституции Российской Федерации, статьи 9 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006г. «О персональных данных», выражаю свое согласие «Тимер Банк» (ПАО) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, а также смешанным способом; в целях осуществления любых банковских операций в соответствии с законодательством Российской Федерации. Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес (информация о регистрации и фактическом месте жительства клиента); семейное, социальное, имущественное положение; образование; профессия; доходы; данные миграционной карты, данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации; другая информация, необходимая для осуществления деятельности Банка по обеспечению и выполнению договорных обязательств. Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении, если иное не предусмотрено федеральными законами. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи в «Тимер Банк» (ПАО) письменного заявления об отзыве согласия.

15. Информация о происхождении денежных средств и (или) иного имущества (например, продажа имущества, наследство, задекларированное имущество и т.д.) в целях реализации требований Федерального закона от 08.06.2015г. №140-ФЗ «О добровольном декларировании физическими лицами активов и счетов (вкладов) в банках и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»******: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

16. Образец подписи Клиента: Дата заполнения анкеты: «_____» ______________ 20____г.

Клиент (Депонент) подтверждает, что предоставленная информация является полной и достоверной и может быть использована при совершении действий, предусмотренных Клиентским регламентом (Условия осуществления депозитарной деятельности) «Тимер Банк» (ПАО)

Подпись клиента: ____________________ /____________________________________________/

(фамилия, имя, отчество)
Удостоверительная подпись нотариуса_______________________________________________________________

(заполняется в случае, если подпись Клиента ставиться не в присутствии сотрудника Отдела по работе с Клиентами / Депозитария УСАПО)

Отметки представителя Отдела по работе с Клиентами / Депозитария УСАПО

Принято "___" __________ 20__ г.
Ответственное лицо ___________ /____________________/

_________________________________________________

В Анкете Клиента, состоящей более чем из одного листа, Клиентом подписывается каждый лист анкеты.

*связанность с иностранным государством относится к категории иностранного налогоплательщика при наличии одного из следующих критериев: имеет гражданства иностранного государства (не имеет гражданства РФ); не имеет гражданства; имеет одновременно с гражданством РФ гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государства члена Таможенного союза); имеет вид на жительство в иностранном государстве.

** ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо, т.е. любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, или лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе, для публичного ведомства или государственного предприятия либо лицо, ранее занимавшее публичную должность, с момента сложения полномочий которого прошло менее года.

I. Лица, на которых возложено или было возложено ранее (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) исполнение важных государственных функций, а именно: Главы государств (в том числе правящие королевские династии) или правительств; Министры, их заместители и помощники; Высшие правительственные чиновники; Должностные лица судебных органов власти «последней инстанции» (Верховный, Конституционный суд), на решение которых не подается апелляция; Государственный прокурор и его заместители; Высшие военные чиновники; Руководители и члены Советов директоров Национальных Банков; Послы; Руководители государственных корпораций; Члены Парламента или иного законодательного органа.

II. Лица, облеченные общественным доверием, в частности: Руководители, заместители руководителей международных организаций (ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет, Всемирный Банк и т.д.), Члены Европарламента; Руководители и члены международных судебных организаций (Суд по правам человека, Гаагский трибунал и др.);

***ПДЛ – публичное должностное лицо – должностное лицо публичных международных организаций, а также лица, замещающие (занимающие) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.

**** - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия Клиента; указываются ФИО, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства или места пребывания, ИНН, основание контроля действий Клиента.

*****- выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует Клиент, в частности на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии, доверительного управления, при проведении операций и сделок; для юр. лиц указываются наименование, свидетельства о гос. регистрации, ИНН, КИО, адрес места нахождения, почтовый адрес, сведения об имеющихся лицензиях, сведения о структуре органов управления и их персональном составе, о величине зарегистрированного и оплаченного уставного капитала, сведения о месте присутствия единоличного исполнительного органа, телефоны, основание выгодоприобретения; для физ. лиц указываются ФИО, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства или места пребывания, телефоны, основание выгодоприобретения.

****** информация предоставляется гражданином Российской Федерации, иностранным гражданином, лицом без гражданства.


«Тимер Банк» (ПАО) Форма Д-1Ю

 420066, г. Казань, пр. Ибрагимова, д.58: (843)557-81-20
АНКЕТА КЛИЕНТА

для юридических лиц

(анкета заполняется печатным шрифтом)

Анкета представлена для _____________________________________________

(открытия счета, внесение изменений, подтверждения данных)

1. Полное официальное наименование Клиента: ______________________________________

(по Уставу)

___________________________________________________________________________________

2. Сокращенное наименование Клиента: ______________________________________________

(по Уставу)

3. ИНН: ______________________ КПП: _____________________ ОГРН:___________________

4. Свидетельство о регистрации: № ____________________ выдано ____/__________/______ г.

наименование органа, осуществившего регистрацию: _________________________________

Свидетельство о регистрации МНС России: №_________________ выдано ___/______/____ г.

наименование органа, осуществившего регистрацию: _________________________________

__________________________________________________________________________________

ОКПО ____________________ ОКВЭД ___________________ ОКАТО _____________________

Основной вид деятельности: ________________________________________________________

5. Сведения о наличии лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (заполняется по каждому имеющемуся виду лицензии):

Вид лицензии_______________________________________________________________________

Кем выдана ________________________________________________________________________

Номер лицензии ________________Дата выдачи_______________ Срок действия _____________

6. Юрисдикция: _____________ Связанность с иностранным государством (Да/Нет)*:______

7. Адрес места нахождения: __________________________________________________________

Почтовый адрес с индексом: _______________________________________________________

Телефон:___________________ Факс:_________________ E-mail:________________________

_________________________________________________________________________________

8. Сведения об органах управления Клиента:

Структура_______________________________________________________________________

Персональный состав (ФИО и статус в органе управления) __________________________

Фактическое местонахождение единоличного исполнительного органа ________________

________________________________________________________________________________

9. Цель открытия счета депо и предполагаемый характер установления деловых отношений с «Тимер Банк» (ПАО): _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

10. Сведения о величине оплаченного капитала (уставного фонда):

Размер зарегистрированного уставного капитала ___________________ Валюта _________

Размер оплаченного уставного капитала ___________________________ Валюта _________

11. Сведения о выгодоприобретателях, бенефициарных владельцах и иных лицах, способных влиять на решения:

Сведения об основных учредителях и участниках/акционерах Клиента**: _______________

Сведения о бенефициарных владельцах***: __________________________________________

Сведения о выгодоприобретателях****: ______________________________________________

12. Предпочтительная форма передачи распорядительных документов: __________________

(почта, лично или представителем в офисе Депозитария УСАПО)

Предпочтительная форма получения периодической отчетности, уведомлений: ___________

(почта, лично или представителем в офисе Депозитария УСАПО)

Предпочтительная форма выплаты доходов:_________________________________________

(наличными в кассе, почтовым переводом, банковским переводом)

13. Информация об источниках происхождении денежных средств и (или) иного имущества (ценных бумаг): ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 14. Банковские реквизиты для перечисления доходов по ценным бумагам:
Получатель		ИНН
Наименование банка		БИК
Кор. счет банка		Расчетный счет

14. Сведения о распорядителе счета, образец его подписи:

ФИО_______________________________________________________ Должность ______________________________

Место рождения _______________________________________ Дата рождения ___________ИНН _________________

Место жительства __________________________________________________ Почтовый индекс __________________

Наименование удостоверяющего документа ___________________________ Серия _____________ Номер _______________ Дата выдачи______________ Гражданство _______________________ Код подразделения______________ Кем выдан__________________________________________________________ Основание полномочий _____________________________________________ Телефон:___________________________________________ Образец подписи