Регламент Регламент работы по ведению Регистра застрахованных граждан на территории Ульяновской области
Скачать 0.91 Mb.
|
 Принятые сокращения и основные определения Фонд – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области. ЛПУ – учреждения здравоохранения Ульяновской области СМО (Страховщик) – страховая медицинская организация, работающая по договору с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области. Страхователь – Правительство Ульяновской области для неработающего населения Ульяновской области, предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий для работающего населения Ульяновской области. Застрахованный – гражданин, застрахованный по обязательному медицинскому страхованию на территории Ульяновской области и имеющий полис обязательного медицинского страхования. Договор – договор обязательного медицинского страхования граждан. Полис – полис обязательного медицинского страхования. СНИЛС - страховой номер индивидуального лицевого счета. Субъекты обязательного медицинского страхования - застрахованный, страхователь, страховщик, ЛПУ. Неработающий – дети до 18 лет, учащиеся и студенты дневных форм обучения, домохозяйки, неработающие инвалиды трудоспособного возраста, неработающие пенсионеры, временно не работающие граждане трудоспособного возраста, не зарегистрированные в службе занятости, лица без определенного места жительства. Работающий – физическое лицо, работающее в организации, учреждении, предприятии на основе трудового договора (контракта), лицо, занимающееся индивидуальной предпринимательской деятельностью. ПФР – Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации (Государственное учреждение по Ульяновской области). ИФНС – инспекция федеральной налоговой службы. ЗАГС – Управление ЗАГС Ульяновской области. Регистр – база данных застрахованных всех СМО Ульяновской области. Сегмент Регистра – база данных застрахованных одной СМО, функционирующих в системе ОМС ульяновской области. Дополнения – информация, вносимая в сегмент регистра, связанная с заключением нового договора или выдачей нового полиса. Изменения – информация, вносимая в сегмент регистра или в регистр, не связанная с заключением нового договора или выдачей нового полиса. Регламент - Регламент работы по ведению Регистра застрахованных граждан на территории Ульяновской области Регламент ON_LINE - Регламент работы по ведению Регистра застрахования граждан на территории Ульяновской области в режиме ON_LINE - оперативном режиме работы по выдаче страховых медицинских полисов и ведению регистра застрахованных Ульяновской области Режим ON_LINE - оперативный режим работы по выдаче страховых медицинских полисов и ведению регистра застрахованных Ульяновской области Общие положения 1.1. Настоящий «Регламент работы по ведению Регистра застрахованных граждан на территории Ульяновской области» разработан в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991г. №1499-1, Федеральным законом от 15.11.1997 года № 143 – ФЗ «Об актах гражданского состояния», Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных», Постановлением Правительства РФ от 13.04.2010 года №230 «О порядке сообщения сведений о государственной регистрации смерти в территориальный фонд обязательного медицинского страхования», Распоряжением Губернатора Ульяновской области от 18.03.2005г. 253-р «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих на территории Ульяновской области», распоряжением Губернатора Ульяновской области от 05.03.2010г. №71-р «О некоторых мерах по организации работы с лицами без определенного места жительства и занятий на территории Ульяновской области», приказом ФФОМС от 04.05.2010 года №90 «Об утверждении форм документов, используемых для сообщения сведений о государственной регистрации смерти» в целях актуализации Регистра застрахованных граждан Ульяновской области для персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным. I.Регламент работы по ведению Регистра застрахованных граждан на территории Ульяновской области 1.1. Настоящий Регламент определяет единые требования информационного обмена между субъектами обязательного медицинского страхования и является обязательным при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области. 2. Порядок информационного обмена 2.1. Фонд осуществляет ведение Регистра. 2.2. СМО ежемесячно получает в Фонде Регистр по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным, и на 15 число каждого месяца. Передача Регистра оформляется актом приема-передачи (приложение № 1). 2.3. СМО устанавливает Регистр, Дополнения и Изменения Регистра на всех компьютерах, на которых выдаются Полисы. 2.4. СМО вносит Изменения и Дополнения только в свой Сегмент Регистра. 2.5. СМО два раза в месяц 10 и 25 числа предоставляет в Фонд Дополнения и Изменения Сегмента Регистра. Фонд проверяет и принимает Дополнения и Изменения Сегмента Регистра. Прием-передача Дополнений и Изменений Сегмента Регистра оформляется актом приема-передачи (приложение № 2). 2.6. Фонд вносит Изменения в Регистр и направляет внесенные Изменения в СМО. 2.7.СМО присваивается код согласно справочнику СМО (Приложение № 4). 2.8. Фонд выделяет СМО серии и диапазоны номеров полисов для каждого компьютера, на котором выдаются Полисы. 2.9. СМО два раза в месяц 10 и 25 числа предоставляет в Фонд ксерокопии вновь заключенных Договоров с работодателями, свидетельств о регистрации и свидетельств о постановке на учет в ИФНС. Фонд проводит анализ данных по предоставленным документам. В случае дублирования Договоров, численность застрахованных по ним в расчет средств, перечисляемых Фондом на ведение дела СМО, не принимаются у СМО, вновь заключившей Договоры. Факт расторжения Договора в обязательном порядке включается в Изменения по Страхователю. В случае не отражения факта расторжения Договора Фонд может наложить штрафные санкции, в соответствии с договором между Фондом и СМО. 2.10. Для актуализации регистра Фонд и СМО использует данные Федеральной миграционной службы, ЗАГС, ПФР, ИФНС. 2.11. Для ЛПУ Фонд обновляет Регистр два раза в месяц по состоянию на 1 и 15 число. Регистр размещается на FTP-сервере Фонда.
3.1. Обязательные условия включения в Регистр Дополнений и Изменений по Страхователям: - отсутствие ошибок в сведениях о Страхователе; - период действия Договора не более 3 лет для Договоров по Неработающим и Договоров по Работающим, для предпринимателей, не имеющих КПП - не более 1 года (число и месяц даты окончания периода должны быть не позднее числа и месяца даты начала периода, например, для предпринимателя дата окончания периода должна быть не позднее 05.11.2008г., если дата начала периода 06.11.2007г.); - ИНН, КПП и ОГРН Страхователя включены в базу данных ИФНС (предприниматели не имеют КПП, частные нотариусы и адвокатские кабинеты не имеют КПП и ОГРН); - отсутствие других действующих Договоров с указанными ИНН, КПП и ОГРН (дублирование ИНН, КПП и ОГРН допускается только у администраций районов между Договорами по Работающим и Неработающим). 3.2. Допускается разделение Договора на несколько компьютеров в пределах одной СМО. В этом случае регистрационный номер Фонда (регистрационный номер в системе ОМС) и номер Договора на разных компьютерах СМО указываются одни и те же. 3.3. При заключении нового Договора со Страхователем СМО предоставляет ксерокопии документов, подтверждающих ИНН, КПП и ОГРН Страхователя: свидетельства о регистрации или свидетельства о постановке на учет в ИФНС. На ксерокопии в правом верхнем углу проставляется ссылка на архив подтверждающих документов по Страхователям в формате поля Str_Arxiv (см. п.6.6 поле 34). Все ксерокопии на одного Страхователя имеют одинаковую ссылку, которая также заносится в базу данных Дополнений и Изменений по Страхователям. 3.4. При продлении Договора или изменении численности по Договору СМО предоставляет ксерокопию Дополнительного соглашения. На ксерокопии в правом верхнем углу проставляется ссылка на архив подтверждающих документов по Страхователям в формате поля Str_Arxiv (см. п.6.6 поле 34), которая также заносится в базу данных Дополнений и Изменений по Страхователям.
4.1. Новый Полис выдается застрахованным в следующих случаях: - Застрахованный отсутствует в Регистре, - смена Застрахованным места работы, - изменение статуса Застрахованного (Работающий/Неработающий), - исправление ошибок ФИО и даты рождения. - изменение ФИО, - изменение у Неработающего места постоянной регистрации с одновременной сменой Страхователя. Изменение серии и номера Полиса, ФИО, даты рождения и регистрационного номера Фонда в существующем Полисе запрещено. 4.2. Обязательные условия включения в Регистр Дополнений и Изменений по Застрахованным: - сведения о Страхователе включены в Регистр; - ИНН, КПП и ОГРН Страхователя включены в базу данных ИФНС (предприниматели не имеют КПП, частные нотариусы и адвокатские кабинеты не имеют КПП и ОГРН); - количество выданных Полисов меньше количества Застрахованных по договору; - отсутствие ошибок в сведениях о Застрахованном; - Застрахованный имеет свидетельство о рождении до 14 лет, после 14 лет Застрахованный имеет паспорт; - возраст Работающего от 14 до 90 лет; - Неработающий зарегистрирован на территории Ульяновской области и район регистрации соответствует заключенному Договору по Неработающим; - отсутствие в Регистре действующих Полисов с указанным документом; - отсутствие в Регистре действующих Полисов с указанным СНИЛС; - СНИЛС включен в базу данных ПФР (СНИЛС обязателен для всех Работающих (кроме иностранных граждан), пенсионеров по старости и граждан, пользующихся федеральными льготами; 4.3. Обязательные условия включения в Регистр Дополнений по Застрахованным: - отсутствие в Регистре действующих и аннулированных Полисов с указанными серией и номером; - отсутствие в Регистре действующих Полисов с указанными ФИО и датой рождения; - наличие в Регистре аннулированного Полиса с указанными ФИО, датой рождения и документом, выданного до 01.02.2007г. или имеющего ссылку на архив. Во всех остальных случаях Дополнение подтверждается ксерокопией паспорта со сведениями о ФИО и дате рождения, а также сведениями о месте постоянной регистрации для Неработающих, или свидетельства о рождении со сведениями о ФИО и дате рождения (в случаях рождения ребенка, смены ФИО, переезда на постоянное место жительства из другой территории, перехода аттестованного в категорию пенсионеров или гражданских служащих, Застрахованный имеет паспорт гражданина СССР или иной документ удостоверяющий личность, Застрахованный является гражданином иностранного государства или не имеет гражданства и т.п.). В случае смены ФИО Дополнение дополнительно подтверждается ксерокопией документа, подтверждающего смену ФИО, с целью аннулирования выданного ранее Полиса. Например, ксерокопией свидетельства о регистрации брака в случае смены фамилии при регистрации брака. На ксерокопии в правом верхнем углу проставляется ссылка на архив подтверждающих документов по Застрахованным в формате поля Pol_Arxiv (см. п.6.7 поле 25) . Все ксерокопии на одного Застрахованного имеют одинаковую ссылку, которая также заносится в базу данных Дополнений и Изменений по Застрахованным. 4.4. Обязательное условие включения в Регистр Изменений по Застрахованным: - наличие в Регистре действующего Полиса с указанными серией и номером Полиса, ФИО, датой рождения и регистрационным номером Фонда.
5.1. Дополнения и Изменения, удовлетворяющие указанным в разделах 3 и 4 регламента условиям, включаются в Регистр. 5.2. Дополнения и Изменения, имеющие ошибки в заполнении сведений, в Регистр не включаются. После устранения ошибок в заполнении сведений Дополнения и Изменения СМО предоставляет в Фонд повторно. 5.3. Дополнения и Изменения, не имеющие ошибок в заполнении сведений, но не удовлетворяющие указанным в разделах 3 и 4 регламента условиям, включаются в Регистр только тогда, когда все необходимые для них условия будут выполнены. 5.4. Дополнения и Изменения в Регистр вносятся в Фонде в следующих случаях: - передача страхового поля; - аннулирование Полисов умерших граждан по спискам ЛПУ; - аннулирование Полисов умерших граждан по данным ЗАГС Ульяновской области и ЗАГС других субъектов РФ; - аннулирование Полиса или возврат аннулированного и невозвращенного Полиса при поступлении Полиса в Фонд; - аннулирование Полисов по данным ТФОМС других субъектов Российской Федерации; - аннулирование Полиса с целью устранения ошибок в Регистре. 5.5. Работы, выполняемые в Фонде, по приему Дополнений и Изменений Сегментов Регистра СМО: - проверка и прием Дополнения или Изменения по Страхователю, имеющего подтверждающие документы; - проверка и прием Дополнения или Изменения по Застрахованному, имеющего подтверждающие документы.
6.1 Дополнения и Изменения предоставляются в Фонд и возвращаются в СМО на электронном носителе. 6.2. Дополнения и Изменения предоставляются в виде архива r<ГМДДНН>.<МКС> баз данных Изменений и Дополнений по Страхователям s<ГМДДНН>.dbf и Застрахованным z<ГМДДНН>.dbf (при отсутствии Изменений и Дополнений по Страхователям или Застрахованным соответствующая база данных в архиве отсутствует), где: <ГМДДНН> - порядковый номер файла в формате “последняя цифра года, месяц, день, номер выгрузки Дополнений и Изменений в течение дня” (месяца с января по сентябрь кодируются цифрами от “1” до “9”, с октября по декабрь - английскими буквами “a”, ”b” и ”c”), <МКС> - метка компьютера СМО в формате “<КС><Н>”, где <КС> - код СМО согласно справочнику СМО (Приложение 4), <Н> - порядковый номер компьютера внутри СМО (цифра от “0” до “9” или английская буква от “a” до “z”). Все базы данных имеют формат DBF с кодовой страницей 866, все буквы в именах файлов строчные английские. Архив создается архиватором ARJ, метод архивации нормальный. Поля номера Дополнения или Изменения Change_Num в базах данных s<ГМДДНН>.dbf и z<ГМДДНН>.dbf имеют общую нумерацию Дополнений и Изменений, которая ведется в хронологическом порядке внесения Дополнений и Изменений по Страхователям и Застрахованным. 6.3. Фонд обрабатывает принятый от СМО архив баз данных r<ГМДДНН>.<МКС> и передает СМО архив r<ГМДДНН>t.<МКС> баз данных обработанных Изменений и Дополнений по Страхователям s<ГМДДНН>t.dbf и Застрахованным z<ГМДДНН>t.dbf. 6.4. Дополнения и Изменения, внесенные в Фонде, включаются в базы данных s<ГМДДНН>t.dbf и z<ГМДДНН>t.dbf. В этом случае поля Change_Num и Change_Rez в базах данных s<ГМДДНН>t.dbf и z<ГМДДНН>t.dbf не заполняются. 6.5. Новые и измененные справочники включаются в архив r<ГМДДНН>t.<МКС> в виде каталога NSI.POL. 6.6. Структура баз данных Дополнений и Изменений по Страхователям s<ГМДДНН>.dbf и обработанных Дополнений и Изменений по Страхователям s<ГМДДНН>t.dbf:
|
Похожие:
 | Министерства здравоохранения Ульяновской области по предоставлению государственной услуги «Направление граждан Российской Федерации,... |  | Регламент формирования регистра прикрепившегося населения (далее Регламент) разработан с целью упорядочения информационного обмена... |
| Регламент описывает выполнение государственной функции по государственной регистрации гидротехнических сооружений и ведению Российского... | | ... |
| Основные проблемы, задачи структурного подразделения Правительства Ульяновской области, исполнительного органа государственной власти... | | Настоящая организационно-территориальная схема проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего... |
| Выступление начальника департамента ведения регистра муниципальных правовых актов государственно-правового управления администрации... | | Заявителями на получение государственной услуги (далее заявители) являются следующие категории граждан, проживающие на территории... |
| ... | | Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по ведению учёта граждан в качестве нуждающихся в... |