Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи
Скачать 0.57 Mb.
|
2. Основные понятия системы обязательного медицинского страхования 2.1 Субъекты обязательного медицинского страхования При реализации медицинского страхования возникает определенная система правоотношений между субъектами системы ОМС. Субъектами медицинского страхования в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» являются:
Застрахованный как субъект системы ОМС Право на обязательное медицинское страхование, а соответственно и получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС имеют граждане РФ, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах": 1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору; 2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты); 3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств; 4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования; 5) неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц. Временно пребывающим иностранным гражданам экстренная помощь предоставляется бесплатно, плановая медицинская помощь оказывается на платной основе. Страхователь как субъект системы ОМС 1. Страхователями для работающих граждан являются: 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: а) организации; б) индивидуальные предприниматели; в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. 2. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Страховщик как субъект ОМС Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. 2.1 Участники обязательного медицинского страхования В качестве участников обязательного медицинского страхования Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» определил:
Территориальные фонды как участники ОМС Территориальные фонды – это некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Страховые медицинские организации как участники ОМС Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора с территориальным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Медицинские организации как участники ОМС К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций): 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. 2.2 Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи Объем медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно, ежегодно определяется в Программе государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. Ежегодно Правительство РФ принимает Базовую программу государственных гарантий. Кроме того, принимая во внимание, что обеспечение здравоохранения в РФ относится к совместной компетенции РФ и субъектов РФ, в каждом субъекте РФ ежегодно разрабатываются и принимаются Территориальные программы государственных гарантий. При этом законодательно установлено, что объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. В рамках базовой и территориальной программы ежегодно гарантируется лечение основных заболеваний, перечень которых является составной частью указанных программ. Также в программе государственных гарантий должен содержаться перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС и оказывающих медицинскую помощь бесплатно. Где можно ознакомиться с Территориальной Программой ОМС более подробно? Каждое медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано предоставить застрахованным гражданам перечень медицинских услуг, входящих в Территориальную программу ОМС и оказываемых в данном учреждении. В медицинском учреждении эта информация, в наглядной и доступной форме, должна находиться в удобном для ознакомления месте. Кроме того, данную информацию медицинские организации обязаны размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет". Консультации по вопросам Территориальной программы ОМС можно получить и в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Красноярского края. Виды медицинской помощи, оплачиваемые за счет средств ОМС Согласно Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи гражданам бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования предоставляются следующие виды медицинской помощи: 1. Первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь предоставляется: -амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими учреждениями здравоохранения или их соответствующими структурными подразделениями преимущественно муниципальной системы здравоохранения, в том числе на дому; -больничными учреждениями и другими учреждениями здравоохранения или их структурными подразделениями преимущественно муниципальной системы здравоохранения; -дневными стационарами всех типов. Первичная медико-санитарная помощь, предоставляемая в амбулаторных условиях преимущественно по месту жительства, включает: -лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других требующих неотложной помощи состояний как в поликлинике, так на дому, а также в дневных стационарах всех типов; -обследование (в том числе в диагностических центрах); -медицинскую профилактику заболеваний; -диспансерное наблюдение здоровых детей, диспансерное наблюдение женщин в период беременности, диспансерное наблюдение лиц, страдающих хроническими заболеваниями, лиц, перенесших острые заболевания, а также за здоровыми гражданами в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации; -осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, включая проведение профилактических прививок по эпидемическим показаниям; -осуществление мероприятий по проведению профилактических осмотров (кроме контингентов граждан, подлежащих соответствующим медицинским осмотрам, порядок и условия проведения которых регламентируются законодательством Российской Федерации); -осуществление мероприятий по предупреждению абортов; -санитарно-гигиеническое просвещение граждан, в том числе кабинеты профилактики; -оказание медицинской помощи участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой) в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Медицинская помощь предоставляется в стационарных условиях в случаях плановой и экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения, и включает: -лечение острых заболеваний и обострений хронических болезней, а также травм, отравлений и других состояний; обследование и (или) изоляцию в связи с наличием инфекционного заболевания, представляющего опасность для окружающих, либо подозрением на наличие такого заболевания, в том числе по эпидемиологическим показаниям; -госпитализацию при патологии беременности, родах и абортах; -госпитализацию в период новорожденности. Медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров всех типов, включает проведение диагностики, лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. |
Похожие:
 | Государственных гарантий бесплатного оказания населению ярославской области медицинской помощи | | Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации |
 | Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации | | Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи |
| Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи | | В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год |
| Правительства Российской Федерации от 06. 05. 2003 n 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных... | | Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском... |
| Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый... | | «Новоселовская центральная районная больница» услуги по выдаче направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы |