Форма заявления для выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи
Скачать 11.6 Kb.
|
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ для выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи Главному врачу ГБУ РМЭ «____________________________________________» (наименование МО) ____________________________________________________________________________________________ (адрес МО) ______________________________________________ (ФИО главного врача) заявление Прошу закрепить меня (моего ребенка, лицо, чьим законным представителем я являюсь) для получения первичной медико-санитарной помощи за Вашей медицинской организацией, участковым врачом_________________________________________________________________________(ФИО). О себе (моем ребенке, лице, чьим законным представителем я являюсь) сообщаю следующее: ФИО______________________________________________________________________________ ФИО и документ, удостоверяющий личность законного представителя______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выбор Вашей МО и врача осуществляю осознанно, ознакомившись с перечнем участковых врачей-терапевтов (педиатров), фельдшеров, количеством граждан, выбравших указанных работников, территорией обслуживания поликлиники и врачей (фельдшеров) при оказании помощи на дому. Согласен (согласна) на обработку персональных данных в медико-профилактических целях Дата__________________ _____________________подпись |
Похожие:
 | Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Республике Марий Эл бесплатной медицинской помощи | | Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Мучкапская центральная районная больница |
 | России от 26. 04. 2012 n 406н Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи... | | Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском... |
| Правительства Российской Федерации от 06. 05. 2003 n 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных... | | В целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в Республике Тыва Правительство Республики... |
| В целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в Республике Тыва Правительство Республики... | | Республики Марий Эл, утверждённого постановлением Правительства Республики Марий Эл от 14. 07. 2006г. №162 «Вопросы Министерства... |
| Образец заявления о рассмотрении возможности оказания в гкб им. С. И. Спасокукоцкого дзм плановой (консультативной/стационарной)... | | Образец заявления о рассмотрении возможности оказания в гкб №50 дзм плановой (консультативной/стационарной) медицинской помощи в... |