Приложение № 1
к Документации о проведении предварительного квалификационного отбора поставщиков запасных частей и расходных материалов со статусом AOG (самолет на земле), CRIT (критичный), ROUTINE (рутинный) для воздушных судов российского и иностранного производства на 2018 год
АНКЕТА УЧАСТНИКА
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
(указать наименование процедуры)
|
№ процедуры
|
|
№ лота
|
|
|
(указать номер процедуры)
|
|
(указать номер лота)
|
_____________________________________________________________________________________
|
(указать полное наименование организации в соответствии с Уставом и организационно-правовая форма)
|
_____________________________________________________________________________________
|
(указать сокращенное наименование организации в соответствии с Уставом)
|
Прежние наименования / фамилия, имя и отчество (далее - ФИО) участника Отбора, если менялись перечислить наименования / ФИО и даты регистрации: имеются / не имеются / не применимо 1
№ п/п
|
Дата регистрации
|
Наименование / ФИО
|
Примечание
|
1
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Идентификационные номера участника Отбора:
ИНН:
|
|
|
(для иностранных участников – указывается TIN (Taxpayer Identification Number) или другой идентификационный номер налогоплательщика в стране регистрации)
|
КПП:
|
|
|
____________________________________________________
|
ОГРН / ОГРНИП:
|
_________________________________________________________________
|
|
(для иностранных участников – указывается регистрационный номер в стране регистрации)
|
Банковские реквизиты:
№ расчетного счета
|
|
Наименование Банка
|
|
Корреспондентский счет
|
|
БИК
|
|
Код и наименование основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД):
Руководитель участника Отбора:
(должность, фамилия, имя, отчество)
|
Главный бухгалтер участника Отбора:
|
(должность, фамилия, имя, отчество)
|
Дата и место регистрации участника Отбора, наименование регистрирующего органа, номер свидетельства:
|
(для иностранных лиц – указываются соответствующие сведения о регистрации в стране регистрации)
|
Адреса и контакты:
Страна регистрации:
|
|
Адрес места нахождения /
места жительства:
|
|
Фактический адрес:
|
|
Телефон (с кодом города):
|
|
Факс (с кодом города):
|
|
Адрес электронной почты:
|
|
Официальный интернет-сайт:
|
|
Среднесписочная численность персонала участника Отбора:
в текущем году
|
|
человек;
|
в предыдущем году
|
|
человек.
|
Наличие у участника Отбора договорных отношений с ПАО «Аэрофлот»: имеется / не имеется / не применимо
___________________________________________________________________________
Просроченная дебиторская задолженность и (или) невыполненные обязательства перед ПАО «Аэрофлот» по ранее заключённым договорам (в том числе аффилированными с участником Отбора структурами): имеется / не имеется / не применимо
___________________________________________________________________________
Наличие у участника Отбора претензионно-исковой работы с ПАО «Аэрофлот: имеется / не имеется / не применимо
Направление деятельности
|
Претензионно-исковая работа
|
Реквизиты договора (номер и дата заключения)
|
Факты претензионно-исковой работы
|
Кол-во случаев2
|
Комментарии3
|
Поставка товаров
|
|
срыв сроков поставки товаров (1 месяц и более)
рекламации по качеству поставленных товаров
наличие фактов непоставки (недопоставки) товаров
прочие факты
|
1)
2)
3)
4)
|
|
Выполнение работ
|
|
срыв сроков выполнения работ как по договору в целом, так и по отдельным этапам договора (1 месяц и более)
наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в выполненных работах, в том числе в течение гарантийного срока
наличие фактов невыполнения работ
прочие факты
|
1)
2)
3)
4)
|
|
Оказание услуг
|
|
срыв сроков оказания услуг как по договору в целом, так и по отдельным этапам договора (1 месяц и более)
наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в оказанных услугах, в том числе в течение гарантийного срока
наличие фактов неоказания услуг
прочие факты
|
1)
2)
3)
4)
|
|
Наличие судимости у руководителя, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа, или главного бухгалтера участника Отбора за преступления в сфере экономики и (или) преступления, предусмотренные статьями 289, 290, 291, 291.1 Уголовного кодекса Российской Федерации (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята): имеется / не имеется / не применимо
Применение в отношении руководителя, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа, или главного бухгалтера участника Отбора наказания в виде лишения права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью, которые связаны с поставкой товара, выполнением работы, оказанием услуги, являющихся объектом осуществляемого Отбора, и административного наказания в виде дисквалификации: имеется / не имеется / не применимо
Привлечение участника Отбора к административной ответственности
за совершение административного правонарушения, предусмотренного статьёй 19.28 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в течение двух лет до даты подачи Анкеты: имеется / не имеется / не применимо
Наличие судебных дел / решений в отношении участника Отбора, его контрагентов или партнёров, связанных с нарушениями, имеющими признаки коррупции: имеется / не имеется / не применимо
Руководители, собственники, члены коллегиального исполнительного органа, лицо, исполняющее функции единоличного исполнительного органа, или главный бухгалтер участника Отбора, которые являются работниками либо бывшими работниками ПАО «Аэрофлот» и (или) обществ Группы Аэрофлот: имеются / не имеются / не применимо
Должностные лица участника Отбора, принимающие решения, состоящие
в родственных связях с представителями государства, и/или публичным должностным лицом, и/или представителями государственных органов и органов международных организаций: имеются / не имеются / не применимо
Должностные лица участника Отбора, ранее являвшиеся публичными должностными лицами государственных органов, международных организаций, особенно, если сфера деятельности участника Отбора связана со сферой деятельности этих государственных органов или международных организаций: имеются / не имеются / не применимо
Приложения к анкете участника
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Заявка на участие в процедуре предквалификационного Отбора
|
|
Копии учредительного документа (устава и/или иного учредительного документа) и всех изменений к нему
|
|
Выписка из единого государственного реестра юридических лиц, выданную уполномоченным органом не более, чем за три месяца до даты предоставления документов заказчику
|
|
Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц
о юридическом лице или листа записи единого государственного реестра юридических лиц
|
|
Копия свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе
|
|
Копия уведомления о переходе на упрощённую систему налогообложения (УСН) или заявления о переходе на УСН с отметкой налогового органа о принятии (там,
где это применимо), с предоставлением налоговой декларации по налогу, уплачиваемому в связи с применением УСН, за последние два налоговых периода
Решение об одобрении или о совершении крупной сделки (оригинал) либо копия такого решения в случае, если требование о необходимости наличия такого решения для совершения крупной сделки установлено законодательством Российской Федерации, учредительными документами юридического лица и если для участника Отбора по поставке товаров, выполнению работ, оказанию услуг, являющихся предметом договора, или внесение задатка в качестве обеспечения исполнения договора является крупной сделкой
|
|
Справка, подтверждающую отсутствие у участника Отбора недоимки по налогам, сборам, задолженности по иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, выданную соответствующими подразделениями Федеральной налоговой службы не ранее, чем за 50 дней до срока окончания приёма заявок (оригинал или нотариально заверенную копию)
|
|
Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени участника Отбора - юридического лица (копия решения о назначении или
об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени участника Отбора без доверенности (далее также - руководитель). В случае, если от имени участника Отбора действует иное лицо, заявка должна содержать также доверенность на осуществление действий от имени участника Отбора, заверенную печатью участника Отбора (для юридических лиц) и подписанную руководителем участника Отбора или уполномоченным этим руководителем лицом, либо нотариально заверенную копию такой доверенности. В случае, если указанная доверенность подписана лицом, уполномоченным руководителем участника Отбора, заявка на участие в процедуре Отбора должна содержать также документ, подтверждающий полномочия такого лица
|
|
Копии документов бухгалтерской (финансовой) отчётности: бухгалтерского баланса, отчёта о финансовых результатах и приложений к ним за последние два года
с отметкой налогового органа о принятии или с приложением копии извещения о получении налоговым органом электронного документа при передаче бухгалтерской (финансовой) отчётности в электронном виде
|
|
Заверенные руководителем организации сведения об отсутствии/наличии аффилированности участника Отбора с работниками заказчика и их близкими родственниками
|
|
Декларация отсутствия у участника Отбора и его должностных лиц конфликта интересов с работниками заказчика.
|
|
Копия одного или несколько сертификатов в соответствии с п.8.2.6.1. настоящей Документации
|
|
Иные документы или копии документов, подтверждающие соответствие заявки на участие в процедуре Отбора участника Отбора требованиям, установленным
в настоящей документации
|
|
|
|
Настоящим __________________________________________________________________ (указывается наименование / ФИО участника Отбора)
подтверждает и гарантирует полноту, достоверность, корректность
и актуальность информации, содержащейся в настоящей Анкете;
понимает и соглашается, что представление неполной, недостоверной, некорректной или неактуальной информации в настоящей Анкете может иметь негативные последствия для участника Отбора при проведении процедуры Отбора;
выражает согласие на использование информации, содержащейся в настоящей Анкете, в информационных системах ПАО «Аэрофлот»;
гарантирует, что субъекты персональных данных, содержащихся в настоящей Анкете, были уведомлены, что оператором персональных данных будет ПАО «Аэрофлот»
и дали согласие на их обработку.
|
|
|
|
|
(должность руководителя)
|
(подпись)
|
|
(указать инициалы, фамилию)
|
Главный бухгалтер
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(указать инициалы, фамилию)
|
М.П.
|
|
Дата составления
|
«
|
|
»
|
|
|
|
г.
|
|
|
(ДД)
|
|
(ММ)
|
|
(ГГГГ)
|
|
|
