Приложение №11.1
к Регламенту Банка «ВБРР» (АО) по оказанию брокерских услуг
АНКЕТА КЛИЕНТА (ИНВЕСТОРА / ДЕПОНЕНТА)
физического лица
Резидент Нерезидент
1.
|
Фамилия
|
|
2.
|
Имя
|
|
3.
|
Отчество
|
|
4.
|
Дата рождения
|
|
5.
|
Место рождения (Страна, город)
|
|
6.
|
Гражданство
|
|
7.
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Наименование: __________________________________________
Серия и номер: __________________________________________
Дата выдачи: ___________________________________________
Наименование органа выдавшего документ: ________________
Код подразделения (если имеется): _________________________
|
8.
|
Реквизиты миграционной карты / Наименование документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в РФ:
|
№______________ Дата начала/окончания срока пребывания ______________/
Серия, номер документа_____________________ Дата начала /окончания срока действия права пребывания (проживания)_________________________________
|
9.
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
|
10.
|
Почтовый адрес (с указанием индекса)
|
|
11
|
Сведения о наличии статуса налогового резидента ИНН
|
РФ, ИНН …………………………………………………………
Другая страна(Укажите страну)…………………………, ИНН……………
|
12.
|
Телефон
|
|
13.
|
Электронная почта (при наличии)
|
|
14.
|
Дополнительные сведения
|
|
15
|
Платежные реквизиты клиента:
|
Расчеты в рублях Российской Федерации
|
Банковский (расчетный) счет
|
|
Банк (кредитная организация)
|
|
Корреспондентский счет
|
|
БИК / ИНН Банка
|
БИК _______________________________ ИНН Банка_______________________
|
Дополнительные реквизиты:
Способ получения доходов
|
перечислением на вышеуказанные счета
перечислением по реквизитам: _________________________________
|
Способ приема поручений от Депонента
|
лично и/или через уполномоченных лиц
средствами почтовой связи
средствами электронной связи (указать вид согласно соглашению)
|
Способ передачи отчетов, информации Депоненту
|
лично и/или через уполномоченных лиц
средствами почтовой связи
средствами электронной связи (указать вид согласно соглашению)
|
Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, содержащаяся в настоящей Анкете и прилагаемых к ней документах, является достоверной и полной на дату оформления настоящего документа.
Я даю свое согласие Акционерному обществу «Всероссийский банк развития регионов» (далее – Банк), место нахождения: 129594, Москва, Сущевский вал, д. 65, корп. 1, на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей Анкете и прилагаемых к ней документах, предоставленных мной в Банк.
Цель обработки персональных данных: заключение, исполнение и сопровождение Депозитарного договора, а также выполнение требований законодательства при заключении, в процессе исполнения и после исполнения Депозитарного договора.
Перечень действий с персональными данными, общее описание способов обработки персональных данных: любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.
Срок обработки персональных данных: с момента предоставления Анкеты до истечения 5 лет с момента исполнения Депозитарного договора.Подпись клиента:________________________________________________________ / _________________________
(ФИО пишется собственноручно клиентом) подпись
Дата заполнения Анкеты: «____» _______________ ______ г. (проставляется клиентом)
Дата и время приема Депозитарием
|
. . 201 г.
|
-
|
:
|
|
|
Входящий номер поручения
|
|
От Депозитария
|
_____________________________
|
/_________________________
| |
