Журнал учета, хранения и использования криоконсервированных эмбрионов
№ п/п
|
Ф.И.О. пациентов, номер доноров эмбрионов
|
№ медицинской карты амбулаторного больного
|
Дата криоконсервации
|
Число эмбрионов
|
Стадия развития эмбрионов
|
Качество/ оценка эмбрионов
|
Вид и среда криоконсервации
|
Место хранения эмбрионов
|
Подпись эмбриолога
|
Дата
|
Число размороженных эмбрионов
|
Качество эмбрионов после размораживания
|
Перенесенных эмбрионов
|
Число оставшихся эмбрионов
|
Подпись эмбриолога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 11
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 30 августа 2012 г. № 107н
Журнал учета искусственных инсеминаций
Дата
|
Ф.И.О. пациентки
|
Номер донора
|
Донорская/ гомологичная сперма
|
Замороженная/ не подвергнутая криоконсервации сперма
|
Спермо-грамма
|
Подпись эмбриолога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 12
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 30 августа 2012 г. № 107н
Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий
Я (Мы),__________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия методом:
+-+
¦ ¦ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
+-+
+-+
¦ ¦ экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки путем инъекции
+-+ сперматозоида в нее (ЭКО + ИКСИ)
+-+
¦ ¦ искусственной инсеминации (ИИ)
+-+
с использованием:
+-+
¦ ¦ криоконсервированной/не подвергнутой криоконсервации спермы
+-+
+-+
¦ ¦ криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации ооцитов
+-+
+-+
¦ ¦криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации эмбрионов
+-+
прошу (просим) провести преимплантационный генетический анализ
+-+
¦ ¦эмбрионов/ооцитов с целью выявления аномалий по
+-+___________________________________хромосомам
Мне (Нам) разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ и известно, что:
- для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;
- в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или способ лечения;
- лечение может оказаться безрезультатным;
- преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных заболеваний плода;
- сперма/ооциты/эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;
- до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка.
Мне (нам) объяснено врачом, что для достижения наилучших результатов лечения могут быть использованы лекарственные препараты, в аннотации которых производитель не указывает бесплодие, как показание к применению, или указывает беременность, как противопоказание к применению. Мне (нам) понятны преимущества и возможные риски применения этих препаратов. На использование этих препаратов я (мы)
+-+ +-+
¦ ¦ даю (ем) согласие ¦ ¦ не даю (ем) согласие.
+-+ +-+
Мои (Наши) половые клетки/эмбрионы, оставшиеся после проведения ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ прошу (просим):
+-+
¦ ¦ криоконсервировать
+-+
+-+
¦ ¦ утилизировать
+-+
+-+
¦ ¦ донировать
+-+
Заявляю (ем), что изложила (и) врачу все известные мне (нам) данные о состоянии моего (нашего) здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей (наших) семье (ях).
Я (Мы) предупреждена (ы) о том, что лечение методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ может иметь осложнения, вызванные выполнением процедуры (кровотечение, воспаление, ранение соседних органов) и применением лекарственных препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников, формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие побочные эффекты лекарственных препаратов, предусмотренные их производителем). Мне (Нам) известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. Я (Мы) подтверждаю (ем), что внимательно прочла (и) и поняла (и) всю информацию о процедуре, предоставленную мне (нам) специалистами медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах. Я (Мы) имела (и) возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне (нам) вопросы в этой области. На все заданные вопросы я (мы) получила (и) удовлетворившие меня (нас) ответы. Мое (Наше) решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.
Подписи_____________________________ __________________________
Подпись врача________________________
Дата____________________________
Приложение № 13
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 30 августа 2012 г. № 107н
Форма информированного добровольного согласия на проведение операции редукции эмбриона (ов)
Я, ________________________________________________________________,
Ф.И.О., год рождения
в связи с высоким риском потери беременности, связанной с имеющейся у меня многоплодной беременностью, прошу провести мне редукцию _________________ эмбриона (ов).
Мне разъяснен порядок проведения операции редукции эмбрионов.
Я информирована, что операция редукции эмбрионов может привести к прерыванию беременности.
Я понимаю, что по причинам, не зависящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений, как:
- кровотечение;
- инфекционно-септические заболевания;
- аллергические реакции на вводимые препараты;
- тромбоэмболические осложнения,
которые могут потребовать интенсивной терапии и/или незапланированного оперативного вмешательства (вплоть до удаления матки и ее придатков). Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную мне специалистами медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах; я имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.
Ф.И.О. беременной________________________________________________________
Подпись_________________________
Дата_____________________ Врач_________________
Обзор документа
Пересмотрен порядок применения вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ).
Речь идет о методах лечения бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в т. ч. с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).
Данной медпомощью могут воспользоваться мужчина и женщина (независимо от того, состоят они в браке или нет) при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Она также оказывается одиноким женщинам.
Медпомощь можно получить в Центрах ВРТ либо в иных организациях, имеющих в своей структуре соответствующие лаборатории (отделения). У них должны быть лицензии на выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (использованию ВРТ).
Установлено, как организуется деятельность указанных центров (лабораторий, отделений).
Закреплена процедура отбора пациентов. Рекомендуемая продолжительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3-6 месяцев.
Если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия, признано неэффективным (беременность не наступила в течение 9-12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Женщинам старше 35 лет по решению консилиума врачей данная медпомощь оказывается до истечения указанного срока.
Урегулированы вопросы ЭКО, суррогатного материнства, порядок применения ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов, использования донорских ооцитов, спермы и эмбрионов.
Обновлены формы документов, используемых в процессе лечения.
Прежний порядок утратил силу. |
